Autor: admin

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Detrich (2008) zaproponował, że „terminy interwencje oparte na dowodach, praktyki oparte na dowodach, terapie poparte empirycznie i najlepsze praktyki stały się wszechobecne w edukacji i innych dyscyplinach usług społecznych” . Istnieją różne definicje i wyjaśnienia tych terminów, ale zasadniczo oparte na dowodach oznacza, że informacje naukowe wpływają na decyzje dotyczące interwencji. Jeśli chodzi o agresję i nieprzestrzeganie zasad, procedury interwencyjne oparte na dowodach to te, które wyprowadzono z badań, które mają solidną wiarygodność wewnętrzną (kontrola eksperymentalna) i zewnętrzną (replikacja). Wiedzę opartą na dowodach należy z kolei przełożyć na „prawdziwy świat” praktyków. Ocena w tych okolicznościach dostarcza empirycznie popartych procedur interwencyjnych. W tej części dokonano przeglądu kilku opartych na dowodach i popartych empirycznie procedur interwencyjnych w przypadku agresji i nieprzestrzegania zaleceń. Mój przegląd nie jest wyczerpujący, ponieważ w ciągu prawie czterdziestu lat badań stosowanych wdrożono wiele procedur dotyczących tych problematycznych zachowań . Kładę nacisk na procedury powiązane z funkcją zachowania, sklasyfikowane jako (1) wzmocnienie społeczne pozytywne, (2) wzmocnienie społeczne negatywne i (3) wzmocnienie automatyczne. Należy zauważyć, że chociaż dzieci z ASD często wykazują agresję i nieprzestrzeganie zaleceń, zaskakująco nie istnieje obszerna literatura dotycząca badań interwencyjnych w tej populacji klinicznej. W związku z tym uwzględniłem badania z innymi grupami diagnostycznymi (np. dziećmi z upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnością sprzężoną), aby zilustrować pewne procedury, które z pewnością można rozszerzyć na grupę ASD. Przed opisaniem konkretnych procedur interwencyjnych warto wziąć pod uwagę, że pojedyncze zachowanie problemowe może pełnić wiele funkcji. Możliwe jest na przykład, że agresja i nieprzestrzeganie poleceń przez dziecko będą skupiały uwagę, gdy bawi się z rówieśnikami, ale traci motywację podczas zajęć akademickich z nauczycielem. W takich sytuacjach należałoby opracować osobne plany interwencyjne. Funkcja zachowania może również zmieniać się w miarę upływu czasu, gdy problematyczne zachowania kontaktują się z nowymi źródłami wzmocnienia. W takich przypadkach wymagane będą zmiany w planie interwencyjnym.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

W przeciwieństwie do FBA, FA mierzy agresję i nieprzestrzeganie zasad w eksperymentalnie manipulowanych warunkach. W przełomowej publikacji na ten temat Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman i Richman (1994) skonstruowali warunki reprezentujące funkcje wzmocnienia społecznego pozytywnego, społecznego wzmocnienia negatywnego i funkcji wzmocnienia automatycznego. Iwata i in. zbadali dziewięcioro dzieci z niepełnosprawnością rozwojową i zachowaniami samookaleczającymi się (SIB) podczas codziennych 15-minutowych sesji, przy czym każda sesja obejmowała stan powiązany z jedną z czterech funkcji: dezaprobatą społeczną. Terapeuta siedział w pokoju i pozwalał dziecku na dostęp do zabawek. Terapeuta siedział z dala od dziecka i czytał książkę lub czasopismo. Kiedy u dziecka wykazywały się SIB, terapeuta nie zgodził się z tym, stwierdzając: „Nie rób tego, zrobisz sobie krzywdę”. Ten stan zapewnił uwagę społeczną zależną od SIB.

Zapotrzebowanie akademickie. Terapeuta siedział z dzieckiem w pokoju i stawiał mu trudne do wykonania zadania instruktażowe. Kiedy u dziecka wystąpiło SIB, terapeuta odsunął zadanie, odwrócił się na 30 s, a następnie wznowił nauczanie. Warunek ten zapewniał ucieczkę od żądań zależnych od SIB. Nieustrukturyzowana gra. Terapeuta siedział w pokoju i pozwalał dziecku na dostęp do zabawek. Dla SIB nie poniesiono żadnych konsekwencji. Zamiast tego terapeuta przedstawiał dziecku pochwały społeczne i krótki kontakt fizyczny (ręka na ramieniu) co 30 sekund bez SIB. „Stan ten służył jako procedura kontrolna obecności eksperymentatora, dostępności potencjalnie stymulujących materiałów, braku wymagań, uzyskania akceptacji społecznej dla odpowiedniego zachowania i braku zgody na samookaleczenie”. Sam. Dziecko przebywało na sali bez terapeuty i dostępu do zabawek lub innych materiałów potencjalnie stymulujących. Warunek ten sprawdzano pod kątem automatycznego (zmysłowego) wzmocnienia jako źródła kontroli nad SIB. Iwata i in. (1994) odkryli, że w przypadku sześciorga z dziewięciorga dzieci wyższe częstotliwości SIB były powiązane z konkretnymi warunkami eksperymentalnymi. Kiedy dane z FA są przedstawiane na wykresie, zróżnicowanie odpowiedzi między warunkami izoluje zmienne sterujące. Chociaż Iwata i in. Metodologia FA, skoncentrowana na SIB, została zastosowana do agresji i nieprzestrzegania zaleceń u dzieci z niepełnosprawnością rozwojową, w tym ASD (Hanley, Iwata i McCord, 2003). Pomimo zalet FA, wymaga ono większego wyrafinowania niż typowy FBA. Kolejną obawą jest „ważność ekologiczna” AF, a mianowicie fakt, że jest ona prowadzona w symulowanych (analogowych) warunkach, usuniętych ze środowiska naturalnego. Hanley i inni doszli do wniosku, że nastąpił „systematyczny wzrost wykorzystania metodologii analizy funkcjonalnej jako podstawowej metody oceny zachowania i, bardziej ogólnie, jako sposobu badania relacji środowisko–zachowanie” . Co więcej, wiele ocen pośrednich przeprowadzono w placówkach stosowanych, takich jak szkoły, i wydaje się, że zaangażowanie czasu nie jest większe niż wymagane w przypadku FBA. W rzeczywistości praktyków można nauczyć umiejętności samodzielnego przeprowadzania AF . Podsumowując, metodologie FA są nadal udoskonalane, dostosowywane do wymogów klinicznych i stanowią standard eksperymentalny w zakresie ukierunkowania na zachowania problematyczne.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

FBA to proces korelowania zdarzeń środowiskowych z zachowaniami problemowymi. Jedno podejście do FBA opiera się na metodach pośrednich, opartych głównie na subiektywnych raportach świadczeniodawców. Instrumenty takie jak Skala Oceny Motywacji (MAS), narzędzie przesiewowe analizy funkcjonalnej (FAST)  i pytania dotyczące funkcji zachowania (QABF)  to badania informacyjne, których celem jest społeczne i pozaspołeczne uwarunkowania odpowiedzialne za zachowania problemowe. Punkty odcięcia uzyskane na podstawie ankiet służą do potwierdzenia jednego lub większej liczby źródeł kontroli (np. uwagi, namacalnych, ucieczki, automatycznych). Wywiad dotyczący oceny funkcjonalnej (FAI) to kolejny protokół oparty na informatorach. Podczas wywiadu prowadzonego przez odpowiedzialnego profesjonalistę informatorowi zadawane są pytania dotyczące zdarzeń poprzedzających i będących następstwem, często związanych z wystąpieniem lub niewystąpieniem zachowań problemowych. FAI bada różnorodne zdarzenia ekologiczne (np. stan zdrowia, wzorce snu, zwyczaje związane z posiłkami) i kontakty międzyludzkie, tworząc w ten sposób kompleksowe sformułowanie, które stanowi wytyczne dla planowania interwencji. Metody opisowe to drugi rodzaj FBA, charakteryzuje się bezpośrednią obserwacją osoby w warunkach naturalistycznych. Bijou, Peterson i Ault (1968) byli pionierami tego podejścia, przedstawiając gromadzenie danych dotyczących zdarzeń poprzedzających, zachowań i konsekwencji (A-B-C). W przypadku dziecka, które wykazuje agresję i brak uległości, obserwator obserwuje jego udział w różnych czynnościach, odnotowując szczególne zdarzenia, które bezpośrednio poprzedzają (poprzedzające) i następują (konsekwencje) zachowania. Uzyskane dane są następnie oceniane w celu ustalenia, czy określone sytuacje wiarygodnie przewidują agresję i nieprzestrzeganie zasad. W ten sposób można wnioskować hipotezy dotyczące zachowania. Wydarzenia poprzedzające mogą stanowić okazję do agresji i nieprzestrzegania zaleceń poprzez ustaloną kontrolę bodźców . Touchette, MacDonald i Langer (1985) przedstawili analizę wykresu punktowego jako pierwszy krok w kierunku potwierdzenia kontroli bodźców nad problematycznymi zachowaniami. Protokół rejestracji wymaga od specjalisty wskazania, czy problematyczne zachowania dziecka nie wystąpiły, wystąpiły raz, czy wystąpiły dwa lub więcej razy w kolejnych 30-minutowych odstępach w ciągu dnia. Przeglądając dane z kilku dni, „zachowanie problemowe można powiązać z porą dnia, obecnością lub nieobecnością pewnych osób, otoczeniem społecznym, klasą czynności, możliwością wzmocnienia, środowiskiem fizycznym oraz kombinacją tych i inne zmienne”. W związku z tym interwencja może przebiegać poprzez modyfikację jednej lub większej liczby relacji zachowanie–środowisko. Zarówno pośrednie, jak i opisowe FBA mają tę zaletę, że są łatwe w administrowaniu przez praktyków. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest zebranie informacji od osób posiadających wiedzę na temat dziecka z ASD oraz obiektywne udokumentowanie, jak często i w jakich warunkach występuje agresja i nieprzestrzeganie zaleceń. Zazwyczaj obie metody oceny przeprowadza się łącznie, na przykład uzyskując wrażenia wywołane przez informatora na temat funkcji zachowania, po czym następuje bezpośrednia obserwacja i gromadzenie danych. Powtórzmy, że FBA umożliwia sformułowanie roboczej hipotezy (np. „agresja dziecka wydaje się być motywowana ucieczką”), ale nie potwierdzającego związku „przyczynowo-skutkowego”.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Zrozumienie funkcji lub „celu” zachowań problemowych, takich jak agresja i nieprzestrzeganie zaleceń, jest niezbędnym krokiem w formułowaniu planu interwencyjnego. Analitycy zachowań skupiają się na trzech relacjach zachowanie – środowisko, aby wyjaśnić rolę wzmocnienia w określaniu funkcji: (1) przyjemne konsekwencje społeczne lub namacalne (wzmocnienie społeczne pozytywne), (2) zakończenie nieprzyjemnych sytuacji (wzmocnienie społeczne negatywne) oraz (3) stymulacja behawioralna (niespołeczna) (wzmocnienie automatyczne). Funkcjonalna ocena behawioralna (FBA) i analiza funkcjonalna (FA) to dwie metodologie izolowania funkcji zachowania.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Niezastosowanie się zwykle definiuje się jako niezainicjowanie przez dziecko pożądanego zachowania, gdy otrzyma polecenie lub prośbę. Zwyczajowo uwzględnia się kryterium opóźnienia, takie jak „niezastosowanie się należy odnotować, jeżeli określona reakcja nie nastąpi w ciągu 5 s od wydania polecenia”. Ogólnie rzecz biorąc, opóźnienie inicjacji od instrukcji do odpowiedzi jest krótkie, ale można je dostosować w zależności od złożoności instrukcji i oczekiwanego zachowania dziecka. Można rejestrować częstotliwość niezgodności, o ile liczba instrukcji lub żądań utrzymuje się na stałym poziomie. Oznacza to, że rozsądne jest rejestrowanie niezgodnych reakcji dziecka podczas 10 czynności każdego dnia i podawanie danych jako częstotliwości niezgodności. Częstotliwość nie jest jednak odpowiednią miarą, gdy możliwości reakcji są różne. Dla przykładu: dziecko może nie zastosować się do 5 z 10 poleceń jednego dnia i 5 z 20 poleceń innego dnia. Częstotliwość w oba dni, choć identyczna, jest statystyką wprowadzającą w błąd, ponieważ nie uwzględnia, ile możliwości podporządkowania się dziecku przedstawiono. Dlatego też niezgodność w takich warunkach powinna być rejestrowana jako miara procentowa. Niezastosowanie się do poleceń może mieć formę „reakcji pasywnej”, na przykład wtedy, gdy dziecko nie wykonuje poleceń, ale powstrzymuje się od trudnych zachowań. Często zdarza się, że nieprzestrzeganie zasad pojawia się jednocześnie z zachowaniem takim jak agresja. Dlatego dziecko może uderzyć nauczyciela, gdy otrzyma polecenie. Jak omówiono w dalszej części rozdziału, współwystępowanie agresji i nieprzestrzegania zaleceń ma konsekwencje dla planowania i wdrażania interwencji.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Agresja zwykle składa się z odrębnych reakcji, które można sklasyfikować jako „niewłaściwy kontakt fizyczny” inicjowany przez dziecko z inną osobą. Niektóre reprezentatywne topografie agresji obejmują uderzanie otwartą dłonią lub zaciśniętą pięścią, kopanie, gryzienie, szczypanie i ciągnięcie za włosy. Wiele razy dziecko okazuje agresję w ramach pojedynczej reakcji, na przykład „chwytanie i ściskanie terapeuty za nadgarstki lub ramiona, próby uderzenia głową terapeuty, popychanie, ciągnięcie za włosy i chwytanie terapeuty za szyję jedną lub obiema rękami” . Tak zdefiniowani praktycy mogą dokumentować częstotliwość agresji w formularzu rejestrowania zdarzeń, sumując całkowitą liczbę odpowiedzi w ustalonym okresie (np. 6 godzin zajęć szkolnych) lub obliczając współczynnik reakcji podczas zmiennych segmentów rejestracji (liczba odpowiedzi/czas ). Zdarzają się sytuacje, w których dziecko wykazuje agresję w sposób powtarzalny, co utrudnia zapisanie oddzielnych reakcji w izolacji. W takich przypadkach gromadzenie danych może być ukierunkowane na „epizod agresywny”, czyli zasadniczo na wiele reakcji pojawiających się w określonym czasie. Na przykład epizod zaczyna się, gdy dziecko wykazuje pierwszą agresywną reakcję i kończy się, gdy agresja ustanie na 60 kolejnych sekund. Rejestrowany będzie czas pomiędzy początkową reakcją a kryterium zakończenia leczenia, w celu obliczenia miary „czas trwania odcinka”. Sama częstotliwość nie jest wystarczającym miernikiem, ponieważ czas trwania epizodu agresji może być różny. W związku z tym przydatne jest obliczenie średniego czasu trwania odcinka. Ten rodzaj pomiaru jest cenny, gdy rejestrowana agresja ma niską częstotliwość, ale wysoką intensywność. Opóźnienie do pierwszej reakcji to kolejna miara, którą należy wziąć pod uwagę przy ocenie poważnego zachowania, takiego jak agresja, i interweniowaniu. Wyobraź sobie nauczyciela, który podczas 15-minutowych zajęć instruktażowych spotyka się z agresją ze strony dziecka z ASD. Zamiast rejestrować częstotliwość agresji podczas zajęć, nauczyciel aktywowałby stoper na początku i zatrzymywał go natychmiast po pierwszej agresywnej reakcji. Czas trwania licznika, czyli czas opóźnienia do pierwszej reakcji, byłby krótki w początkowej fazie oceny i wydłużałby się wraz ze skuteczną interwencją. Praktyczną zaletą tej metodologii pomiaru jest to, że lekarz nie musi znosić powtarzającej się agresji, która byłaby wymagana w przypadku rejestracji częstotliwości.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Wiedza o tym, jak często występuje agresja i nieprzestrzeganie zasad, wymaga dokładnych pomiarów poprzez systematyczne gromadzenie danych. Pomiar przed interwencją ustanawia punkt odniesienia, według którego można ocenić skutki procedur zmiany zachowania. Podczas interwencji pomiar dokumentuje trendy reakcji, umożliwiając praktykom podejmowanie decyzji o utrzymaniu, zmianie lub wprowadzeniu procedur.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Agresja i nieprzestrzeganie zaleceń to częste zachowania problematyczne, jakie wykazują niektóre dzieci z ASD. Agresja w postaci uderzania, kopania i gryzienia może spowodować poważne obrażenia u rówieśników i dorosłych, tworząc niebezpieczne środowisko do nauki. Co więcej, agresywne zachowanie zakłóca nauczanie i nabywanie umiejętności. Społeczne konsekwencje przewlekłej agresji są również niekorzystne: dziecko jest unikane, postrzegane nieprzychylnie i mało prawdopodobne, aby nawiązało przyjaźnie. Często dzieci, które wykazują poważną agresję, trafiają do restrykcyjnych placówek edukacyjnych, czasami narażone są na inwazyjne procedury lecznicze (np. kary) lub nieskuteczną farmakoterapię. Podobnie jak agresja, nieprzestrzeganie zasad ma szkodliwy wpływ na uczenie się. Dziecko, które ma ASD i zachowuje się niezgodnie z przepisami, otrzymuje niespójne instrukcje, ponieważ nie reaguje jednolicie na prośby nauczyciela lub rodzica. Niezastosowanie się oznacza, że dziecko nie będzie wykonywało wielu odpowiednich zachowań, które można kształtować i wzmacniać poprzez pozytywne wzmocnienie. Należy również pamiętać, że opiekunowie zazwyczaj mają złą opinię o dzieciach, które „odmawiają” wykonywania poleceń. Ta część dotyczy oceny i interwencji w przypadku agresji i nieprzestrzegania zasad. Najpierw omawiam proces pomiaru tych problematycznych zachowań w zastosowanych sytuacjach, podkreślając zróżnicowane topografie agresji i nieprzestrzegania zasad oraz różne metody pozyskiwania danych o ich występowaniu. W następnej części rozdziału omówiono metodologie funkcjonalnej oceny behawioralnej (FBA) i analizy funkcjonalnej (FA), które są kluczowymi krokami w projektowaniu planu interwencyjnego. Mój późniejszy przegląd interwencji obejmuje procedury „dopasowane” do wyników FBA i FA. Tutaj skupiam się zarówno na procedurach zapobiegawczych (poprzedzających), jak i warunkowych behawioralnych (konsekwencjach), które są wspierane empirycznie i mają dobrą ważność społeczną. Część kończy się zaleceniami dotyczącymi formułowania, wdrażania i oceny skutecznych planów interwencji.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Innym podejściem do „leczenia” SIB jest budowanie szeregu umiejętności zastępczych poprzez procedury wzmacniania, w tym kształtowanie, łączenie i modelowanie. Zakłada się, że im bardziej rozbudowany jest repertuar adaptacyjny, tym mniej czasu dana osoba ma na zaangażowanie się w SIB. Podejście to kontrastuje z DRA, ponieważ żadna konkretna umiejętność ani zestaw umiejętności nie jest celem bezpośredniego funkcjonalnego zamiennika SIB. Podejście to opiera się raczej na założeniu, że umiejętność ogólnego komunikowania się, angażowania się w odpowiednią aktywność w czasie wolnym, angażowanie pracy lub zdolności akademickie w jakiś sposób zastępują prawdopodobieństwo zaangażowania się w SIB. Podejście to jest spójne z badaniami podstawowymi dotyczącymi prawa dopasowania, które sugerują, że jednostki powinny alokować swoje zachowanie w kierunku wzmocnień, które występują częściej i są łatwiejsze do uzyskania. Jedna z form prawa dopasowania, dopasowanie pojedynczej alternatywy , opisuje relację pomiędzy zaangażowaniem się w jedną reakcję, wzmocnieniami dostępnymi dla tej reakcji, zaangażowaniem we wszystkie inne reakcje i wszystkimi innymi dostępnymi wzmocnieniami. W przypadku osób angażujących się w SIB przydział odpowiedzi można uznać za „wybór” pomiędzy angażowaniem się w SIB a angażowaniem się w cokolwiek innego (termin wybór jest tu używany w sensie technicznym i nie ma na celu sugerować, że dana osoba chce zaangażować się w SIB ). Z punktu widzenia prawa dotyczącego dopasowywania ryzyko, że dana osoba zaangażuje się w SIB, może być mniejsze, jeśli łatwiej dostępne będą środki wzmacniające za inne zachowanie. Wynika z tego, że SIB (lub inne formy poważnych zachowań problemowych) można stłumić, ucząc jednostki nowych sposobów uzyskiwania wzmocnienia. Oznacza to, że poprzez zwiększenie dostępnych wzmocnień za „robienie czegokolwiek innego” względna wypłata za zaangażowanie się w SIB zostanie zmniejszona.

https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php

Samookaleczenie jest niebezpieczną formą zachowania, która występuje u niektórych osób, u których zdiagnozowano autyzm. Większość dowodów potwierdza pogląd, że SIB jest przynajmniej częściowo zachowaniem wyuczonym. Metody oceny behawioralnej mają na celu identyfikację czynników wzmacniających utrzymujących SIB, aby można było opracować skuteczniejsze metody leczenia. Chociaż elementy oceny mają zalety i wady, ogólna koncepcja polega na powiązaniu informacji pochodzących z oceny bezpośrednio z rozwojem leczenia. Najczęściej stosowane metody leczenia obejmują wstrzymanie stosowania wzmocnień po SIB (wygaszanie) i prezentację wzmocnień, gdy SIB nie występuje lub gdy pojawia się alternatywna reakcja (wzmocnienie różnicowe). Ważne jest, aby wziąć pod uwagę ogólny repertuar umiejętności danej osoby i uczyć zachowań zastępczych, nawet jeśli nie jest to bezpośrednio lub funkcjonalnie związane z SIB. Ponadto, choć kontrowersyjne, mogą zaistnieć pewne poważne przypadki, w których należy rozważyć karę w najlepszym interesie jednostki. W każdym przypadku niebezpiecznego SIB zaleca się dokonanie oceny wzajemnej, aby proces decyzyjny specjalisty był odpowiednio wspomagany uwagami współpracowników.