https://www.remigiuszkurczab.pl/aspergeraut.php
Ze względu na praktyczne i kliniczne ograniczenia stosowania wygaszania w przypadku automatycznie wzmacnianych, powtarzalnych zachowań, procedury takie rzadko są wdrażane w izolacji; raczej alternatywne i wspomagające podejścia do leczenia stały się coraz bardziej powszechne w literaturze badawczej i praktyce. Jednym z takich podejść jest promowanie zaangażowania w działania niezgodne ze stereotypami. W niektórych przypadkach jest to tak proste, jak zapewnienie dostępu do przedmiotów rekreacyjnych. Berkson i Mason (1965) jako pierwsi podali, że zwykła obecność materiałów rekreacyjnych była powiązana ze zmniejszonym wskaźnikiem zachowań stereotypowych wśród osób z niepełnosprawnością rozwojową przebywających w placówkach opiekuńczych, a samo przekazywanie osobom materiałów może w niektórych przypadkach wystarczyć, aby wyeliminować występowanie stereotypii. Ta procedura zapewniania dostępu do nowych materiałów została opisana wieloma nazwami, w tym wzmocnieniem bezwarunkowym (NCR) i wzbogaceniem środowiskowym. Sukces programów wzbogacania środowiska zależy od stopnia, w jakim klienci angażują się w dostarczane materiały zamiast stereotypowych zachowań, co nie jest gwarantowane. Ważnym czynnikiem jest uwzględnienie wysokiej jakości działań lub materiałów o wysokich preferencjach. Vollmer i inni opisali porównanie środowisk terapeutycznych wzbogaconych o preferowane lub niepreferowane przedmioty spędzania czasu wolnego z młodym chłopcem z poważnymi niepełnosprawnościami rozwojowymi, który angażował się w automatycznie utrzymujący się SIB. Odpowiednia zabawa zabawkami była wysoka, a SIB niski, wtedy i tylko wtedy, gdy do wzbogaconego środowiska włączono materiały o wysokich preferencjach. Preferencje osób z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwojowymi są specyficzne w tym sensie, że wydarzenia, działania i materiały, które służą jako silne wzmocnienia dla jednej osoby, mogą być całkowicie nieskuteczne jako wzmocnienia dla innej osoby. Zatem identyfikacja preferencji każdej jednostki przyczyni się do skuteczności każdej interwencji opartej na wzmocnieniu. Rozmowa z opiekunem jest zwykle pierwszym krokiem w ustaleniu preferowanych elementów. Fisher, Piazza, Bowman i Amari (1996) udostępnili przydatne narzędzie do wywiadu zwane oceną wzmocnień dla osób z poważnymi niepełnosprawnościami (RAISD), w ramach którego opiekunowie otrzymują przykłady potencjalnych wzmocnień doświadczanych za pośrednictwem różnych modalności sensorycznych (np. wzrokowych, słuchowych, dotykowe, przedsionkowe, węchowe i smakowe) proszeni są o wskazanie materiałów lub wydarzeń, które prawdopodobnie będą przyjemne dla danej osoby, a następnie o uporządkowanie swojego postrzegania preferencji jednostki w zakresie tych potencjalnych wzmocnień. Raport opiekuna jest użytecznym pierwszym krokiem w identyfikowaniu pozycji o wysokich preferencjach, ale wykazano, że w ograniczonym stopniu zgadza się z bardziej systematycznymi podejściami do oceny preferencji jednostek (Cote, Thompson, Hanley i McKerchar, 2007; Green, Reid, White, Halford, Brytania i Gardner, 1988). Do określenia hierarchii preferencji w następstwie procedury nominacyjnej zaleca się bezpośrednie oceny preferencji. Podczas bezpośredniej oceny preferencji danej osobie przedstawiany jest potencjalny czynnik wzmacniający, aby określić, czy następnie podejdzie do przedmiotu i będzie nim manipulować (lub skonsumuje go w przypadku przedmiotów jadalnych). Elementy mogą być prezentowane pojedynczo (Pace, Ivancic, Edwards, Iwata i Page, 1985), w parach (Fisher i in., 1992) lub w zestawach wielu bodźców (DeLeon i Iwata, 1996). Procent prób, do których podchodzi się do każdego elementu, jest następnie porządkowany według rangi w stosunku do każdego elementu, w wyniku czego powstaje hierarchia preferencji. Stwierdzono, że bodźce uznane w tych procedurach za wysoce preferowane są bardziej skuteczne, gdy są dostarczane jako wzmocnienia, niż bodźce uznane za mniej preferowane. Oprócz zapewnienia, że materiały są wysoce preferowane, niektórzy sugerują próbę zidentyfikowania materiałów, które specyficznie wywołują stymulację podobną do tej generowanej przez powtarzalne zachowania. Na przykład Piazza i inni porównali wpływ dwóch zabiegów na występowanie pica (tj. spożycia niejadalnych przedmiotów). Autorzy postawili hipotezę, że pica utrzymywana przez automatyczne wzmocnienie jest najprawdopodobniej wzmacniana przez stymulację jamy ustnej. Procedury leczenia obejmowały zapewnienie swobodnego dostępu do przedmiotów, które również zapewniały stymulację jamy ustnej, nazywanych dopasowanymi bodźcami (np. artykuły spożywcze, gryzaki) lub innych przedmiotów, które uznano za wysoce preferowane, ale nie zapewniały stymulacji jamy ustnej (np. huśtawki, wachlarze, lustra). Elementy o dopasowanej stymulacji skutkowały znacznym zmniejszeniem pica w porównaniu z tymi, które były preferowane, ale nie zapewniały podobnych form stymulacji. Aby skutecznie zidentyfikować konkretne dopasowane i niedopasowane bodźce, które mogą konkurować z wystąpieniem problematycznego zachowania, niektórzy zalecają przeprowadzenie krótkiej oceny elementów konkurujących , w którym czas trwania zaangażowania przedmiotu i problematycznego zachowania mierzony jest w obecności każdego przedmiotu indywidualnie podczas krótkiego sesje (np. 5 min). Te pozycje, które w trakcie krótkiej oceny nie są w stanie konkurować ze stereotypami, można wyeliminować z dalszych rozważań, a te, które skutecznie konkurują ze stereotypami, można uwzględnić w dalszym programowaniu interwencji. W idealnym przypadku zostanie zidentyfikowanych wiele potencjalnych, konkurencyjnych elementów i włączonych do wzbogaconego środowiska, aby zminimalizować efekt nasycenia. Pomimo włączenia wysokiej jakości konkurencyjnych źródeł wzmocnień, niektóre osoby będą w dalszym ciągu angażować się w wysoki wskaźnik stereotypów i niski wskaźnik zaangażowania w przedmioty . Istnieje wiele potencjalnych wyjaśnień tego odkrycia. Osoby mogą po prostu nie mieć historii wzmocnień za interakcję z określonymi przedmiotami. Dlatego przydatnym punktem wyjścia jest uwzględnienie okresowych zachęt do zaangażowania się w materiały. Na przykład Lerman i in. opisali przypadek młodej dziewczynki z autyzmem, która zajmowała się stukaniem głową i zębami. Podczas jednej z analiz wprowadzono warunek leczenia, w ramach którego blokowano stukanie i dostarczano różnorodne przedmioty rekreacyjne o wysokim stopniu preferencji. Jednakże interakcja między przedmiotami pozostawała niska, dopóki eksperymentatorzy nie wywołali interakcji z przedmiotami, fizycznie prowadząc uczestniczkę, aby co 20 sekund manipulowała przedmiotami, jeśli nie robiła tego samodzielnie. Inne osoby mogą nie posiadać repertuaru umiejętności niezbędnych do wydobycia wzmocnienia z dostarczonych przedmiotów. Aby poprawić efektywność wzbogaconych środowisk, konieczne będzie dodatkowe szkolenie umiejętności lub modyfikacja środowiska. Na przykład Vollmer i in. (1994) opisali dwa przypadki, w których zaaranżowano wzbogacone środowisko z preferowanymi przedmiotami, które wymagały aktywacji do działania (np. zabawki wydające dźwięk). Zabieg ten był początkowo nieskuteczny, ponieważ zabawki były trudne w obsłudze. Stereotypy zostały zredukowane dopiero wtedy, gdy terapeuci aktywowali preferowane materiały dla uczestników po prostej reakcji. Aby osiągnąć większą niezależność, jedną z wydających dźwięki zabawek podłączono do dużego mikroprzełącznika, którym uczestnik mógł samodzielnie sterować, przy czym zachowano niski poziom stereotypowości. Warto rozważyć wysiłek wymagany do zaangażowania się w nowo nauczaną umiejętność w kontekście stereotypów. Przynajmniej w niektórych przypadkach możliwe może być zmniejszenie wysiłku wymaganego do podjęcia bardziej odpowiedniego społecznie zachowania, tak aby było bardziej prawdopodobne, że będzie ono konkurować ze stereotypami. Piazza, Hanley, Blakely-Smith i Kinsman (2000) opisali przypadek chłopca z głębokim upośledzeniem umysłowym i ślepotą korową, który wykonywał pica i wkładanie rąk do ust. Ich początkowy warunek leczenia polegał na zapewnieniu dostępu do zabawek, które były bardziej odpowiednie do wkładania do ust; jednakże zabieg ten powodował wysoki poziom pica i dotykania ust rękami, ponieważ uczestnik często upuszczał swoje zabawki i nie był w stanie ich zlokalizować. Wysiłek związany z przenoszeniem zabawek został następnie zminimalizowany poprzez przymocowanie każdego przedmiotu do kamizelki, którą miał na sobie za pomocą sznurków, i nauczono go używać sznurków do odzyskiwania zabawek. Ta manipulacja skutkowała stale niskim poziomem wciągania ust pica i rękami oraz wysokim poziomem bardziej odpowiedniego wciągania przedmiotów do ust. Możliwe może być również zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypami, a tym samym zmniejszenie ich występowania. Zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypią zwykle osiąga się poprzez dodanie fizycznego oporu do kończyny lub kończyn związanych ze stereotypią, bez całkowitego unieruchomienia kończyny. Na przykład Hanley, Piazza, Keeney, Blakely-Smith i Worsdell (1998) zwiększyli wysiłek związany ze stereotypowym uderzeniem w głowę, umieszczając ciężarki na nadgarstki na ramionach uczestników, co skutkowało 92% redukcją uderzeń w głowę w porównaniu z warunkami wyjściowymi bez ciężary. Co więcej, te obciążenia nadgarstków nie konkurowały z innymi mierzonymi zachowaniami adaptacyjnymi (w szczególności z jedzeniem własnym i zabawą ze smoczkiem do ust) i były powiązane z rozwojem nowych zachowań komunikacyjnych. Zhou, Goff i Iwata (2000) przedstawili dodatkową demonstrację skutków zwiększenia wysiłku potrzebnego do reagowania na stereotypy w przypadku czterech dorosłych osób z głębokim upośledzeniem umysłowym, które wkładały dłonie do ust. Zwiększono wysiłek związany z wkładaniem rąk do ust, umieszczając uczestników w miękkich, elastycznych rękawach, które zwiększały opór przy zginaniu łokcia, ale nadal pozwalały na dotykanie ust rękami. Podobnie jak w przypadku Hanley i in. (1998), autorzy ci odkryli, że zwiększenie wysiłku związanego ze stereotypami zmniejsza występowanie tego zachowania i zwiększa występowanie innych odpowiednich manipulacji obiektami. W przypadku niektórych osób może być konieczne zorganizowanie zróżnicowanych wzmocnień w celu promowania i wzmacniania manipulacji obiektami. Na przykład stereotyp jednego z uczestników badania Rappa i innych pozostała wysoka i nie zaobserwowano manipulacji obiektem w warunkach wzbogacania środowiska. Jednakże, gdy każdy przypadek manipulacji obiektem kończył się dwusekundowym wypiciem soku z butelki, manipulacja obiektami wzrosła znacznie powyżej poziomu stereotypu. Skuteczność leczenia opartego na zróżnicowanym wzmocnieniu opiera się na identyfikacji wzmocnienia, które może być dostarczane wielokrotnie i którego wartość pozostanie większa niż stereotyp. Zmysłowe konsekwencje stereotypii prawdopodobnie posłużą jako niezwykle silne wzmocnienie, o potencjalnie większej wartości niż produkty spożywcze lub przedmioty rekreacyjne powszechnie dostarczane jako wzmocnienia w ramach leczenia opartego na różnicowaniu wzmocnień lub podczas programowania nabywania umiejętności. Innymi słowy, w wielu przypadkach zidentyfikowanie alternatywnego wzmocnienia, które mogłoby konkurować z występowaniem stereotypii, może być niezwykle trudne, jeśli nie niemożliwe. W rezultacie niektórzy badacze sugerują, że zamiast próbować całkowicie wyeliminować te zachowania, możliwe byłoby wykorzystanie wzmacniającej wartości stereotypów w celu wzmocnienia pożądanych zachowań u dzieci z autyzmem . Zapewnienie dostępu do stereotypii jako czynnika wzmacniającego obejmuje ograniczenie dostępu do stereotypii, zwykle poprzez blokowanie reakcji, i umożliwienie dostępu do stereotypii po wystąpieniu jakiegoś pożądanego zachowania. Hung (1978) ograniczył dostęp do stereotypów dwóm wycofanym nastolatkom z autyzmem zapisanym na obóz letni i dostarczył żetony wymienialne na dostęp do krótkich okresów, w których można angażować się w stereotypy, zależnie od odpowiednich wypowiedzi. Poprawiły się odpowiednie wokalizacje u obu uczestników. Podobnie Wolery i inni zwiększyli udział w zajęciach akademickich dwójki dzieci z autyzmem, zapewniając warunkowy dostęp do stereotypów. Podejście to może być szczególnie korzystne w leczeniu stereotypów, ponieważ wzmacnia pożądaną reakcję i eliminuje stereotypy w ważnych okresach nauczania lub interakcji społecznych, ale pozwala na pojawienie się stereotypów w okresach kontrolowanych przez opiekuna. Warto jednak zauważyć, że baza badawcza, na której można formułować konkretne rekomendacje dotyczące parametrów tej strategii, jest ograniczona. Nie jest jasne, na jak długo należy ograniczać stereotypy, jaka ilość lub czas trwania pożądanej reakcji powinna być emitowana, ani też jaki czas dostępu do stereotypii powinien być zapewniony w zależności od każdej pożądanej reakcji. Zmienne te stanowią ważny kierunek dalszych badań.