Choroby współistniejące i system DSM
Termin "choroba współistniejąca" został wprowadzony do medycyny w celu określenia przypadków, w których w przebiegu klinicznym pacjenta cierpiącego na chorobę indeksową wystąpiła "wyraźna dodatkowa jednostka kliniczna". Termin ten stał się ostatnio bardzo modny w psychiatrii i medycynie rozwojowej, aby wskazać nie tylko te przypadki, w których pacjent otrzymuje diagnozę zarówno psychiatryczną, jak i ogólnomedyczną (np. autyzm i stwardnienie guzowate), ale także te przypadki, w których pacjent otrzymuje dwie lub więcej diagnoz psychiatrycznych (np. autyzm i zespół Tourette'a). Gillberg (1983) wskazał na to nakładanie się "dyskretnych" diagnoz psychiatrycznych u małych dzieci na długo przed tym, zanim słowo "współwystępujące choroby psychiczne" weszło do języka potocznego. Stwierdzono, że bardzo częste jest współwystępowanie dwóch lub więcej diagnoz psychiatrycznych. Na przykład w badaniu populacji ogólnej u 85% małych dzieci z ADHD rozpoznano co najmniej jedną dodatkową diagnozę DSM prowadzącą do upośledzenia. W przypadku ciężkiego autyzmu praktycznie niemożliwe jest znalezienie jednego przypadku, w którym nie występowałoby inne zaburzenie psychiczne lub fizyczne. Jeśli zostanie postawiona diagnoza zaburzenia autystycznego zgodnie z DSM-IV-TR, należy zwrócić uwagę na zaburzenie rozwoju intelektualnego/upośledzenie umysłowe/trudności w uczeniu się, epilepsję, zaburzenie medyczne, takie jak stwardnienie guzowate lub zespół delecji 22q11, zaburzenia neuropsychiatryczne. zaburzenie takie jak zespół Tourette'a lub ADHD, zaburzenie nastroju, zaburzenie lękowe, zaburzenie odżywiania, zaburzenie snu lub specyficzne zaburzenie rozwojowe, takie jak zaburzenie koordynacji rozwojowej (DCD). Istnieje kolejny problem diagnostyczny wynikający z faktu, że większość tych innych wymienionych zaburzeń obejmuje dużą podgrupę z ASD, że objawy wszystkich zaburzeń pojawiają się po raz pierwszy i nakładają się na siebie w bardzo młodym wieku oraz że bardzo trudno jest je zdiagnozować. od początku zdecyduj, który z typów problemów będzie "diagnozą główną", czyli tą (lub tymi), która będzie wymagała interwencji. Aby zwrócić uwagę na ten stan rzeczy, wprowadzono akronim ESSENCE. Współwystępowanie wielu zarejestrowanych diagnoz psychiatrycznych jest obecnie powszechne. Dzieje się tak w pewnym stopniu dzięki stosowaniu standaryzowanych wywiadów diagnostycznych, które pozwalają na identyfikację kilku aspektów klinicznych, które w przeszłości pozostawały niezauważone po postawieniu zasadniczej diagnozy. Rozbicie złożonego stanu klinicznego na kilka części może uniemożliwić całościowe podejście do pacjenta. Oczywistą determinantą pojawienia się zjawiska "współchorobowości psychicznej" było mnożenie się kategorii diagnostycznych w najnowszych klasyfikacjach. Jeśli dokona się rozgraniczeń tam, gdzie "w rzeczywistości" ich nie ma, prawdopodobieństwo konieczności postawienia kilku diagnoz w indywidualnym przypadku w oczywisty sposób wzrośnie. Pożądaną tradycją w psychiatrii i medycynie rozwojowej jest ustalenie hierarchii kategorii diagnostycznych, tak aby na przykład w przypadku autyzmu nie zdiagnozowano ewentualnie współistniejących lęków, depresji lub ADHD, ponieważ byłyby one traktowane jako część obraz kliniczny autyzmu. Ponieważ od co najmniej trzydziestu lat wszyscy stosują zoperacjonalizowane kryteria diagnostyczne, niektórzy uważają, że diagnozy takie jak zaburzenie autystyczne są bardziej wiarygodne niż tradycyjne diagnozy kliniczne. Stare opisy kliniczne zapewniały charakterystykę każdej jednostki diagnostycznej. Różny nacisk położono na różne aspekty kliniczne, podczas gdy obecne definicje operacyjne zwykle przypisują równą wagę różnym objawom klinicznym, raczej zliczając objawy niż je ważąc. Tradycyjna ocena kliniczna wymagała arbitralnej diagnostyki różnicowej, podczas gdy obecne definicje operacyjne naprawdę otwierają się na wiele diagnoz (mimo że DSM-IV często aktywnie się temu sprzeciwia), być może po części dlatego, że w mniejszym stopniu są w stanie przekazać "istotę" każdej jednostki diagnostycznej. Wraz z trendem polegania na zoperacjonalizowanych algorytmach w diagnostyce pojawiło się nowe naciski na "specyficzne" instrumenty w przypadku tych kategorii zaburzeń z listy kontrolnej. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku autyzmu, gdzie zarówno klinicyści, jak i badacze zostali wyprzedzeni przez przemysł wywiadów diagnostycznych i harmonogramów obserwacji, które rzekomo podnoszą jakość (pojedynczej) diagnozy per se. Należy pamiętać, że instrumenty te zostały opracowane na podstawie badań wykorzystujących złoty standard diagnostyki klinicznej i że nigdy same w sobie nie będą lepsze od takich diagnoz. Przewiduje się, że w ciągu najbliższych kilku lat okres świetności tych instrumentów dobiegnie końca i zostaną one zastąpione środkami dokładniej potwierdzającymi i odzwierciedlającymi rozwojowy i nakładający się charakter przedmiotowych warunków. Częste współwystępowanie zaburzeń psychicznych uznano za dowód przeciwko poglądowi, że zaburzenia te stanowią odrębne jednostki chorobowe. Podkreślono, że psychopatologia jest zwykle złożona i zmienna oraz że to, co obecnie konceptualizuje się jako współwystępowanie wielu zaburzeń, można lepiej przeformułować jako złożoność wielu schorzeń psychicznych (przy czym rosnąca złożoność jest czynnikiem prognostycznym większego ciężkości, niepełnosprawności, i wykorzystanie usług). Nawet Kraepelin w jednej ze swoich późniejszych prac odrzucił model odrębnych jednostek chorobowych, nawet w przypadku dementia praecox i zaburzeń maniakalno-depresyjnych . Jednakże alternatywną możliwością jest to, że psychopatologia rzeczywiście składa się z odrębnych jednostek, ale jednostki te nie są dobrze określone przez obecne kategorie diagnostyczne. Jeżeli tak jest, to obecne badania kliniczne nad "współwystępowaniem chorób psychicznych" mogą być pomocne w poszukiwaniu "prawdziwych" jednostek chorobowych, przyczyniając się w dłuższej perspektywie do przewartościowania obecnych klasyfikacji. Istnieje oczywiście inna możliwość, a mianowicie, że natura psychopatologii jest wewnętrznie heterogeniczna i składa się częściowo z jednostek chorobowych i zaburzeń kategorycznych, a częściowo z nieprzystosowawczych wzorców reakcji lub wyolbrzymiania cech, które są mniej więcej normalnie rozmieszczone w społeczeństwie. populacja.
Ciało migdałowate
Struktura
Ciało migdałowate to struktura w kształcie migdała, zlokalizowana obustronnie w przyśrodkowym płacie skroniowym, u naczelnych składająca się z co najmniej 13 jąder (Amaral i in. 1992; LeDoux 2007). Jest to stosunkowo niewielka struktura (znacznie mniejsza od hipokampu, który leży bezpośrednio przed nią), zawierająca łącznie około 12 milionów neuronów, zajmujących u dorosłego człowieka objętość 4-5 cm3. Jest dobrze udokumentowane, że poszczególne jądra ciała migdałowatego mają odrębne funkcje i odrębną łączność anatomiczną z innymi obszarami mózgu (zarówno korowo, jak i podkorowo). Jednakże, biorąc pod uwagę trudności w wiarygodnym wyznaczeniu jąder podjądrowych u żyjących ludzi, ciało migdałowate jest często omawiane jako pojedyncza, jednolita struktura (jak w pozostałej części tego rozdziału). Istnieją probabilistyczne atlasy umożliwiające segmentację ciała migdałowatego na niektóre jego podjądra na podstawie strukturalnego rezonansu magnetycznego (MRI), które można wykorzystać do określenia prawdopodobnych lokalizacji, które mieszczą się w tych jądrach, ale nie do dokładnego rozróżnienia ich granic. Szczegółowe pomiary podjąder, w tym stereologiczne zliczenie liczby neuronów, są jednak możliwe przy użyciu pośmiertnej tkanki mózgowej. Największym jądrem podjądrowym ciała migdałowatego jest jądro boczne, które odbiera większość bodźców czuciowych do ciała migdałowatego. W szczególności jądro boczne otrzymuje projekcje z kory wzrokowej wysokiego poziomu w płacie skroniowym, a także z wielu innych wielomodalnych kory asocjacyjnej. Jądro podstawne ciała migdałowatego, często skupione razem z jądrem bocznym w jądrze podstawno-bocznym, zawiera neurony, które wystają z powrotem do tych obszarów, z których ciało migdałowate otrzymuje bodźce. U naczelnych jądro podstawne wystaje również z powrotem do całej kory wzrokowej, w tym do wczesnych kory wzrokowej (Freese i Amaral 2005). Jądro przyśrodkowe prawdopodobnie odgrywa ważną rolę u innych ssaków, ponieważ jest ściśle powiązane z układem węchowym. Centralne jądro ciała migdałowatego zawiera neurony, które docierają do podwzgórza i pnia mózgu i regulują reakcje emocjonalne. Wewnętrzny obwód ciała migdałowatego jest dość złożony i obecnie jest badany bardzo szczegółowo przy użyciu metod optogenetycznych u myszy
Funkcjonować
Funkcja ciała migdałowatego jest niezwykle zróżnicowana, co znajduje odzwierciedlenie w szerokiej sieci połączeń anatomicznych, jakie ma ono z innymi obszarami mózgu. Oprócz dwukierunkowych połączeń z polimodalną korą czuciową, jest połączona z podstawną częścią przodomózgowia (modulowanie uwagi i lotu w porównaniu z reakcjami zamrożenia), podwzgórzem, jądrami pnia mózgu, szarością okołoprzewodową (pośrednicząc w różnych zachowaniach emocjonalnych), hipokampem (modulowanie konsolidacji pamięci), korą przedczołową, i zwoje podstawne (modulujące uczenie się poprzez nagrodę i podejmowanie decyzji), między innymi. Ta różnorodność połączeń pozwala ciału migdałowatemu modulować szeroką gamę procesów poznawczych i aspektów zachowania, w tym uwagę, pamięć i uczenie się poprzez nagrody. Tym, co łączy wszystkie te różnorodne aspekty poznania i zachowania, jest to, że ciało migdałowate wydaje się odgrywać kluczową rolę w przetwarzaniu bodźców, które mają dla zwierzęcia wartość emocjonalną lub społeczną. Istnieją dwa główne kierunki badań dokumentujących funkcję ciała migdałowatego w emocjach i zachowaniach społecznych. Klasyczne badania uszkodzeń przeprowadzone w latach trzydziestych XX wieku sugerowały, że ciało migdałowate było potrzebne do oceny złożonych bodźców, w tym bodźców społecznych , a następnie badania uszkodzeń u małp i ludzi zweryfikowali tę rolę. Uszkodzenia ciała migdałowatego u małp powodują brak ostrożności i skłonność do zbliżania się do obiektów (w tym innych zwierząt i ludzi) niezależnie od kontekstu. Na przykład, podczas gdy normalne małpy są bardzo ostrożne w zbliżaniu się do nowych bodźców lub nieznanych ludzi, małpy z uszkodzeniami ciała migdałowatego podchodzą do nich łatwo i bez wahania. Podobnie ludzie ze zmianami w ciele migdałowatym wydają się nie mieć poczucia przestrzeni osobistej i wykazują nienormalnie zwiększone zachowania związane z podejściem oraz oceny wiarygodności i przystępności innych ludzi. Ten aspekt namaszczenia ciała migdałowatego badano najczęściej u ludzi, pokazując uczestnikom zdjęcia ludzi i prosząc ich o ocenę, jak bardzo chcieliby zbliżyć się do tej osoby lub jak bardzo jej ufali. Drugi kierunek badań wywodzi się głównie z prac na gryzoniach i wykazał, że ciało migdałowate jest niezbędne do poznawania bodźców, które przewidują szkodliwe skutki. Najczęściej badanym protokołem jest warunkowanie strachem Pawłowa, w którym zwierzę musi nauczyć się, że bodziec warunkowy (taki jak ton lub określony kolor) przewiduje porażenie prądem. Zdrowe zwierzęta, w tym ludzie, szybko uczą się tego skojarzenia, podczas gdy zwierzęta (w tym ludzie) ze zmianami w ciele migdałowatym nie. Jednak obecnie wiadomo, że ciało migdałowate pełni znacznie szerszą rolę: bierze także udział w uczeniu się apetytywnym, a także moduluje pamięć deklaratywną i zachowania instrumentalne w oparciu o wartość bodźców (poprzez projekcje do takich struktur jak hipokamp i zwoje podstawne). Neurony zarejestrowane w ciele migdałowatym małpy wykazują reakcje na bodźce, które przewidują zarówno skutki awersyjne, jak i apetyczne, i wydaje się, że neurony te są przeplatane w całym ciele migdałowatym podstawno-bocznym. Jeden z obecnych poglądów na rolę ciała migdałowatego w uczeniu się poprzez nagrodę jest zatem taki, że jest to główne miejsce warunkowania strachem Pawłowa, ale uczestniczy ono w innych aspektach deklaratywnego i instrumentalnego uczenia się poprzez nagrodę, głównie poprzez połączenia z innymi strukturami mózgu.Podejmowano różne próby powiązania różnych ról ciała migdałowatego w przetwarzaniu emocjonalnym i społecznym. Jeden z poglądów jest taki, że ciało migdałowate, przynajmniej u ludzi, jest w pewnym stopniu wyspecjalizowane w aspektach zachowań społecznych lub przetwarzania nagród. Inny pogląd jest taki, że ciało migdałowate wykonuje znacznie bardziej podstawowe i abstrakcyjne obliczenia, takie jak przydzielanie zasobów przetwarzających jakimkolwiek zdarzeniom, które są trudne do przewidzenia lub nowe. Na przykład niektóre badania na ludziach przemawiają za dość wyspecjalizowaną rolą w rozpoznawaniu sygnałów społecznych na podstawie wyrazu twarzy, a być może zwłaszcza okolic oczu. Z kolei inne badania wykazały szerszą modulację uwagi w oparciu o dowolny nieprzewidywalny bodziec, niezależnie od jego znaczenia społecznego. Te obecne ramy zrozumienia funkcji ciała migdałowatego są ważne dla interpretacji roli ciała migdałowatego w zaburzeniach ze spektrum autyzmu, ponieważ wskazywałyby na różne role: na przykład w aspektach dysfunkcji społecznych lub upośledzenia zmysłów/uwagi.
Patofizjologia
Wielu stawiało hipotezę, że ciało migdałowate odgrywa kluczową rolę w patofizjologii autyzmu. Początkowo jednak niewiele było bezpośrednich dowodów na nieprawidłowości w ciele migdałowatym w autyzmie, a duża część teorii została zaczerpnięta z obserwacji podobieństw między fenotypem autyzmu a małpami lub rzadkimi ludźmi ze zmianami w ciele migdałowatym. Nowsze badania dostarczyły znacznych dodatkowych dowodów bezpośrednio wskazujących, że ciało migdałowate jest kluczowym obszarem dysfunkcji neuronów w autyzmie, chociaż dokładna natura dysfunkcji, jej etiologia i zakres jej wkładu w fenotyp autyzmu pozostają przedmiotem intensywnych dyskusji. Pierwsze bezpośrednie dowody neuronalne sugerujące, że ciało migdałowate może być nieprawidłowe w przypadku autyzmu, pochodzą z pośmiertnego badania tkanki mózgowej (M. Bauman i Kemper 1985), gdzie odnotowano zwiększoną gęstość upakowania komórek i zmniejszony rozmiar komórek. Niedawne badanie uzupełniające, w którym wykorzystano nowoczesne metody ilościowe, nie potwierdziło tych wyników, prawdopodobnie ze względu na różnice metodologiczne i różnice w próbie badawczej (np. wykluczenie osób, u których w przeszłości występowały napady padaczkowe). Co jednak ważne, w grupie osób z autyzmem odkryli znacznie mniej neuronów w ciele migdałowatym. W wielu badaniach szczegółowo zbadano strukturę ciała migdałowatego u osób z autyzmem za pomocą wolumetrycznego rezonansu magnetycznego (MRI). Chociaż technika ta nie zapewnia rozdzielczości przestrzennej zbliżonej do badań pośmiertnych, jej zaletą jest to, że jest techniką nieinwazyjną, można uwzględnić znacznie większe próbki i uzyskać wystarczającą moc statystyczną do badania korelatów klinicznych i behawioralnych, a także zmiany w ciągu całego życia. Chociaż objętość jest w dużej mierze normalna w wieku dorosłym, zmiany we wczesnej trajektorii wzrostu, od niemowlęctwa do późnego dzieciństwa, zostały zidentyfikowane w badaniach przekrojowych i podłużnych, a także porównaniach między badaniami. W szczególności ciało migdałowate ulega powiększeniu na początku rozwoju (przed 2 latami), ale później wzrost spowalnia i ostatecznie osiąga typową objętość w okresie dojrzewania. Innymi słowy, ciało migdałowate w autyzmie przechodzi zmienioną trajektorię wzrostu, przy czym przyspieszony wzrost następuje na początku, ale następnie stopniowo spowalnia, zatem to w młodszym wieku (a nie w wieku dorosłym) można zaobserwować największe nieprawidłowości objętościowe. Ponadto kilka badań wykazało, że objętość ciała migdałowatego u osób z autyzmem koreluje z różnymi miarami behawioralnymi i klinicznymi, takimi jak funkcjonowanie społeczne, rozwój komunikacyjny i wzorce patrzenia na twarze . Ta zmieniona trajektoria wzrostu, jednakże może nie być specyficzne dla samego ciała migdałowatego, ponieważ całkowita objętość mózgu w autyzmie również podlega podobnemu wzorowi nieprawidłowego rozwoju. Badania oceniające funkcjonowanie ciała migdałowatego u osób z autyzmem również wykazały nieprawidłowości. Podstawową metodologią stosowaną do pomiaru aktywności podkorowej (i korowej) mózgu jest funkcjonalny MRI (fMRI) - nieinwazyjna technika, która zapewnia pośredni pomiar aktywności neuronów w oparciu o zmiany w regionalnym przepływie krwi. FMRI zapewnia rozsądną rozdzielczość przestrzenną i czasową, dzięki czemu można określić, które bodźce lub jaki proces poznawczy aktywuje określoną objętość tkanki mózgowej o objętości 3-4 mm3. Jednakże osoby poddawane badaniu fMRI muszą pozostać w bezruchu przez dłuższy czas i z tego powodu większość wiedzy na temat funkcjonowania ciała migdałowatego w autyzmie pochodzi od starszych dzieci, młodzieży i dorosłych, a nie od małych niemowląt i małych dzieci (chociaż obecnie sytuacja się zmienia, ponieważ w kilku ośrodkach wykonuje się badania fMRI w stanie spoczynku u śpiących niemowląt). Pierwsza seria badań funkcjonowania ciała migdałowatego w autyzmie wykazała hipoaktywację w jego trakciewykonywanie różnorodnych zadań, w tym dokonywanie oceny stanu psychicznego na podstawie wyrazistych oczu , ukryte przetwarzanie twarzy emocjonalnych oraz bierne oglądanie twarzy pozbawionych emocji. Jednak wnioski te nie są w żadnym wypadku spójne w całej literaturze, prawdopodobnie ze względu na różnice w stosowanych zadaniach i bodźcach, różnice w ruchach oczu uczestników lub różnice w próbach badanych, które odzwierciedlają heterogeniczność zaburzeń ze spektrum autyzmu. W dwóch znaczących badaniach próbowano przedstawić bardziej mechanistyczne wyjaśnienie nieprawidłowości ciała migdałowatego w autyzmie. Jedno z badań wykazało, że aktywacja ciała migdałowatego w autyzmie pozytywnie koreluje ze spojrzeniem w okolicę oczu na twarzy, co jest zgodne z innymi badaniami wskazującymi, że ciało migdałowate bierze udział w kierowaniu ruchami oczu w kierunku oczu na twarzach. Gamer i Buechel 2009). Biorąc pod uwagę dobrze udokumentowane nieprawidłowości w zachowaniu polegające na tym, że osoby z autyzmem spędzają mniej czasu na patrzeniu w oczy na twarzach , może to pomóc w wyjaśnieniu niektórych z opisanych powyżej odkryć dotyczących hipoaktywności ciała migdałowatego. Inne badanie wykazało, że ciało migdałowate u osób z autyzmem wykazuje z czasem nieprawidłowo zmniejszone przyzwyczajenie do wielokrotnie prezentowanych neutralnych twarzy, co prawdopodobnie wskazuje na podstawową nieprawidłowości w reakcjach przyzwyczajających, które stwierdzono w przypadku neuronów ciała migdałowatego w innych badaniach . Badanie dotyczące autyzmu wykazało, że chociaż początkowa reakcja ciała migdałowatego była nieco osłabiona, odpowiedź pozostawała podwyższona dłużej niż obserwowana w grupie kontrolnej. Autorzy sugerują, że rozbieżności pomiędzy wcześniejszymi badaniami można wyjaśnić zmienionym przebiegiem przyzwyczajenia w czasie. Innym obiecującym podejściem do zrozumienia dysfunkcji ciała migdałowatego w autyzmie jest zbadanie interakcji funkcjonalnych pomiędzy ciałem migdałowatym a innymi obszarami mózgu. Poszczególne obszary mózgu nie funkcjonują w izolacji od siebie, lecz raczej tworzą sieci funkcjonalne, które wywierają wzajemny wpływ na inne obszary mózgu i inne sieci. Jak dotąd kilka badań wykazało, że ciało migdałowate wykazuje nienormalnie zmniejszone sprzężenie funkcjonalne z innymi obszarami mózgu, przynajmniej w kontekście zadań związanych z przetwarzaniem twarzy. Obecnie nie jest jednak jasne, czy ciało migdałowate jest głównym źródłem tej nieprawidłowości, czy też po prostu odzwierciedla zmieniony sygnał synaptyczny (tj. nieprawidłowość występuje raczej na poziomie sygnału wejściowego niż wyjściowego). W przypadku autyzmu wiele obszarów mózgu wykazuje strukturalne i funkcjonalne nieprawidłowości, które prawdopodobnie zapewniają zmieniony sygnał wejściowy do ciała migdałowatego. Należy podkreślić, że chociaż istnieje mnóstwo dowodów wskazujących na udział ciała migdałowatego w społecznym fenotypie autyzmu, dysfunkcja ciała migdałowatego nie jest uważana za jedyną przyczynę fenotypu autyzmu. Po pierwsze, nie jest jasne, czy ciało migdałowate przyczynia się do innych aspektów fenotypu (opóźnienie językowe, powtarzalne zachowania, ograniczone zainteresowania). Po drugie, biorąc pod uwagę, że w przypadku autyzmu wiele obszarów mózgu jest nieprawidłowych, wydaje się prawdopodobne, że te obszary mózgu również przyczyniają się do określonych aspektów fenotypu autystycznego. Wreszcie, całkowite uszkodzenia ciała migdałowatego zarówno u małp, jak i u ludzi nie skutkują autyzmem i pod kilkoma względami wykazują objawy, które są przeciwieństwem autyzmu. Może występować pewne większe podobieństwo w odniesieniu do młodych małp, które miały uszkodzenia ciała migdałowatego u noworodków , co dodatkowo podkreśla, że autyzm należy rozumieć jako pojawiający się na drodze złożonej i długotrwałej trajektorii rozwojowej. Podsumowując, zbieżność dowodów pochodzących z szerokiej gamy metod eksperymentalnych sugeruje, że ciało migdałowate jest w autyzmie nieprawidłowe zarówno strukturalnie, jak i funkcjonalnie. Rozsądne jest założenie, że ciało migdałowate jest jednym ze składników zróżnicowanego zestawu obszarów mózgu, które prawdopodobnie przyczyniają się do określonych aspektów fenotypu autyzmu. Jednakże nie ustalono jeszcze, czy ciało migdałowate odgrywa przyczynową rolę w wytwarzaniu podstawowych objawów autyzmu, czy też jest wtórne w odpowiedzi na autyzm.
Powrót