Ocena diagnostyczna

Ocena wymaga podejścia wieloinformacyjnego, wielometodowego, obejmującego dziecko, rodziców i nauczycieli szkolnych. Lekarz powinien przeprowadzić ustrukturyzowany lub półustrukturyzowany wywiad kliniczny. Dostępnych jest kilka półustrukturyzowanych wywiadów diagnostycznych. W przypadku dzieci Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV) jest przeznaczony dla młodzieży w wieku 6-17 lat. Ocenia on lęk DSM-IV, nastrój, eksternalizację, tiki, używanie substancji psychoaktywnych i całościowe zaburzenia rozwojowe. Kiddie Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia for School age children, Present and Lifetime version (K-SADS-PL) jest stosowany w przypadku dzieci w wieku 6-18 lat, w celu oceny wszystkich diagnoz Osi I, z wyjątkiem całościowych zaburzeń rozwojowych. Korzystając z tych wywiadów, lekarz powinien ocenić trzy główne grupy objawów lękowych: zachowania, myśli i objawy fizyczne. Lekarz powinien wyraźnie zapytać o ich obecność, częstotliwość i sposób, w jaki zakłócają codzienne funkcjonowanie. Dzieci z lękiem mają tendencję do zgłaszania większej liczby objawów fizycznych, podczas gdy ich rodzice zwykle podkreślają zachowania unikające. Ocena powinna również obejmować historię psychiatryczną, historię psychiatryczną rodziny i historię medyczną. Jeśli to możliwe, pomocne jest, aby lekarz faktycznie zobaczył pacjenta w sytuacji naturalnej wywołującej lęk (np. w szkole). Skale ocen wypełniane przez pacjenta, opiekunów i nauczycieli nigdy nie powinny być używane jako narzędzia diagnostyczne. Dostarczają jednak cennych informacji do diagnozy i monitorowania objawów. Lekarz może użyć kilku skal, z których żadna nie jest specyficzna dla GAD. Wielowymiarowa Skala Lęku dla Dzieci (MASC) jest standaryzowaną, walidowaną, 39-elementową miarą samooceny dla młodzieży w wieku 8-19 lat. Podaje cztery czynniki, które składają się na diagnozy lęku według DSM-IV: lęk społeczny, lęk separacyjny/panika, objawy fizyczne i unikanie krzywdy. Skutecznie rozróżnia grupę kontrolną i młodzież z lękiem i depresją. Nie rozróżnia jednak różnych typów zaburzeń lękowych. SCARED to 41-elementowa miara dla młodzieży w wieku 9-18 lat, z czynnikami odpowiadającymi zaburzeniom lękowym DSM-IV, a także fobii szkolnej, takimi jak somatyczny/paniczny, lęk uogólniony, lęk separacyjny i fobia społeczna. Skutecznie rozróżnia lęk i brak lęku, lęk i depresję oraz lęk i zaburzenia destrukcyjne. Krótkie wersje SCARED są dostępne do badań przesiewowych i mogą być pomocne w środowiskach podstawowej opieki zdrowotnej. SCARED-R to zrewidowana wersja 66-elementowa, która zawiera elementy dotyczące lęku separacyjnego i fobii specyficznych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i zespołu stresu pourazowego. Inne skale, które mogą być stosowane u dzieci, to Spence Children′s Anxiety Scale (SCAS) i Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS). Skala lęku Hamiltona może być stosowana u dorosłych.

Diagnostyka różnicowa

•  Normalny lęk: w sytuacji stresowej
•  Przyczyna organiczna: nadczynność tarczycy, zespół Cushinga itp.
•  Zażywanie narkotyków: objawy pojawiają się tylko pod wpływem leku

GAD należy również różnicować z innymi zaburzeniami psychicznymi w następujący sposób:

• o Inne zaburzenia lękowe
• o Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
•  Depresja

Leczenie

Istnieje wiele opcji leczenia GAD. Wybór leczenia zależy od czynników związanych z zaburzeniem (ciężkość, czas trwania, dysfunkcja), pacjenta i jego rodziny (wiek rozwojowy, wgląd, preferencje dotyczące leczenia, motywacja i dostępność rodziny oraz zasoby finansowe) oraz lekarza (dostępność i doświadczenie). Sojusz terapeutyczny jest niezbędnym elementem i najlepiej rozwija się w kontekście psychoedukacji, która jest również fundamentalna w procesie leczenia. Edukacja rodziny i dziecka (zgodnie z jego wiekiem rozwojowym) zwiększa wgląd i motywację do leczenia. Psychoedukacja powinna zawsze obejmować koncepcję lęku jako normalnej emocji, czynniki etiologiczne i podtrzymujące, naturalny przebieg zaburzenia, alternatywy leczenia i prognozę. Pomocne jest również poinformowanie ich, jak radzić sobie z niektórymi objawami, takimi jak zachowania unikania lub uprzedzenia poznawcze. Dwa rodzaje leczenia, terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wykazały skuteczność w leczeniu dziecięcych zaburzeń lękowych, w tym GAD .

CBT

Wiele randomizowanych badań klinicznych wykazało krótkoterminową i długoterminową skuteczność CBT. W związku z tym CBT stała się początkowym leczeniem z wyboru, z wyjątkiem sytuacji, gdy objawy lęku są zbyt poważne, aby pracować z dzieckiem (w takim przypadku wskazane byłoby leczenie farmakologiczne). CBT można stosować w monoterapii, jeśli objawy są jedynie łagodne. Ponadto rodzice często postrzegają CBT jako bardziej akceptowalne początkowe leczenie w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Celem CBT jest uzyskanie świadomości objawów, kontrolowanie zmartwień, zmiana uporczywego stanu nadmiernego pobudzenia i stawianie czoła lękom bez dopuszczania do unikania. Istnieje kilka programów manualnych CBT, które opierają się na zasadach klasycznych i instrumentalnych oraz na uczeniu się społecznym. CBT składa się z psychoedukacji, restrukturyzacji poznawczej (takiej jak redukcja negatywnego dialogu wewnętrznego, radzenie sobie z negatywnymi myślami), rozwiązywania problemów, treningu relaksacyjnego (radzenia sobie z objawami fizycznymi), modelowania, zarządzania sytuacjami awaryjnymi, ekspozycji i zapobiegania nawrotom. Czas trwania leczenia zależy od nasilenia zaburzenia i reakcji na leczenie. Ze względu na charakter zmartwień charakteryzujących GAD pacjenci mogą potrzebować większego wykorzystania ekspozycji wyobrażeniowych niż in vivo.

Leki

Istnieje wiele badań kontrolowanych placebo oceniających krótkoterminową skuteczność różnych leków u dzieci i młodzieży z GAD. Nie ma żadnych badań dotyczących długoterminowej skuteczności.

SSRI

SSRI są opcją pierwszego rzutu. W rzeczywistości SSRI są zwykle skuteczniejsze w zaburzeniach lękowych niż w OCD lub depresji . Sertralina, fluwoksamina i fluoksetyna mają wskazania pediatryczne US FDA w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD), a fluoksetyna w przypadku poważnej depresji u dzieci. Istnieją jednak wystarczające dowody sugerujące, że te i inne SSRI (takie jak citalopram i escitalopram) są skuteczne w leczeniu GAD i innych zaburzeń lękowych u dzieci i dorosłych. Nie ma uniwersalnego algorytmu wyboru spośród różnych SSRI, ani u dorosłych, ani u dzieci. Lekarz powinien zacząć od niskiej dawki zatwierdzonego SSRI i zwiększać ją co tydzień, oceniając odpowiedź kliniczną i działania niepożądane. Dawkowanie można rozpocząć od 25 mg/dobę fluwoksaminy, 10 mg/dobę fluoksetyny lub 25 mg/dobę sertraliny, a nawet niższej dawki u małych dzieci. Większość SSRI można dawkować codziennie rano. Dawkowanie wieczorem jest możliwe, jeśli leczenie nie zakłóca snu. Jednak nawet jeśli stan pacjenta znacznie się poprawi w 8-12 tygodniu, często pozostaje objawowy i dysfunkcyjny. Jeśli pacjent wykazuje tylko częściową odpowiedź, dawkę należy zwiększyć. Aby osiągnąć maksymalne korzyści, dzieci mogą potrzebować takiej samej dawki jak dorośli. Korzyści kliniczne można zaobserwować w pierwszym tygodniu, ale zazwyczaj w drugim do czwartego tygodnia pacjent zgłasza poprawę. Maksymalne korzyści mogą wystąpić w ciągu 12-16 tygodni, a dodatkowe korzyści narastają w ciągu 6-12 miesięcy (dodatkowy efekt długoterminowy). To, wraz z faktem, że zaburzenia lękowe mają tendencję do przewlekłego charakteru, sugeruje, że leczenie powinno być kontynuowane przez dłuższy okres. W ten sposób leki mogą pomóc skonsolidować początkowe korzyści (ciągłe narażenie na sytuacje wywołujące lęk w stanie wolnym od lęku); pomóc pacjentowi w pełni skorzystać z CBT i pracować nad samooceną, unikaniem, relacjami społecznymi itp.; i zapobiegać nawrotom. W przypadku braku dowodów eksperci zalecają kontynuowanie leczenia co najmniej 1 rok po osiągnięciu pełnej remisji. Decyzja o tym, kiedy przerwać leczenie, może być trudna. Nie zaleca się przerywania leczenia na początku szkoły, na obozie, podczas egzaminów końcowych, a nawet w czasie wakacji. Próba przerwania leczenia jest bardziej odpowiednia, gdy pacjent może być ściśle monitorowany (aby natychmiast ocenić nawrót) i znajduje się w stabilnym środowisku w szkole i w domu. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, dawkę SSRI należy stopniowo zmniejszać, unikając nagłego przerwania, aby zapobiec efektom odstawienia. Jeśli objawy powrócą, należy wznowić leczenie. Podczas leczenia SSRI, jeśli pacjent nie odczuwa wyraźnej poprawy po 6-8 tygodniach, należy spróbować innego SSRI. Pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują SSRI. Częste działania niepożądane obejmują senność, bóle brzucha, bóle głowy, niepokój i aktywację behawioralną. Są one zazwyczaj łagodne i zwykle ustępują po pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli są wyraźne lub uporczywe, lekarz powinien zmniejszyć dawkę. Jeśli utrzymują się, lekarz powinien przerwać leczenie i spróbować innego SSRI. Czasami trudno odróżnić poprawę od aktywacji behawioralnej, na przykład gdy dziecko staje się mniej lękliwe i zaczyna stawiać czoła wcześniej obawianym sytuacjom, a nawet testować granice dorosłych. Apatia jest mniej znanym, późno pojawiającym się działaniem niepożądanym; lekarze często nie zauważają jej jako działania niepożądanego i klasyfikują jako objaw, który ma implikacje dla leczenia. Lekarze poinformowali o anegdotycznych przypadkach nowo występujących łatwych krwawień lub siniaków. W większości przypadków testy krzepnięcia i czasy krwawienia są opóźnione lub prawidłowe. Rzadko u pacjenta może wystąpić zmiana lub epizod maniakalny, charakteryzujący się zmianami nastroju (podwyższony, euforyczny lub drażliwy) lub zachowania (wielkość, szybka mowa, wyższy poziom energii i aktywności) oraz możliwymi objawami psychotycznymi. Jeśli wystąpi, zwykle zaczyna się później w trakcie leczenia i jest mniej prawdopodobne, że ustąpi po zmniejszeniu dawki. Może się zmniejszyć po przerwaniu leczenia lub może wymagać rozpoczęcia stosowania stabilizatora nastroju lub leku przeciwpsychotycznego. Dzieci w wieku 10-14 lat są uważane za najbardziej narażone na ten poważny skutek uboczny. Potencjalne ryzyko należy zawsze rozpatrywać w kontekście potencjalnych korzyści. W przypadku SSRI w leczeniu zaburzeń lękowych korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko, ale obowiązkowe jest systematyczne śledzenie skutków ubocznych. Monitorowanie wzrostu, wagi i stanu fizycznego jest również ostrożne. Nie ma potrzeby rutynowego wykonywania badań laboratoryjnych ani EKG na początku lub w trakcie obserwacji, jeśli pacjent jest bezobjawowy. Ponadto trwające objawy medyczne powinny być monitorowane przez pediatrę lub lekarza rodzinnego. Niedawno opublikowane badanie porównawcze dotyczące leczenia zbadało skuteczność sertraliny, CBT, terapii skojarzonej z sertraliną i CBT oraz placebo u 488 młodych ludzi w wieku 7-17 lat, u których wystąpiły GAD, zaburzenie lękowe separacyjne i/lub fobia społeczna. Wskaźniki odpowiedzi oparto na Clinical Global Impressions- Improvement (CGI-I) po 12 tygodniach leczenia. Wszystkie terapie były statystycznie lepsze od placebo, a terapia skojarzona była lepsza od obu monoterapii. Wskaźniki odpowiedzi wyniosły do 80,7% w przypadku terapii skojarzonej, 59,7% w przypadku CBT i 54,9% w przypadku sertraliny. Było to pierwsze badanie, w którym zbadano połączone efekty CBT i SSRI u dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi i potwierdzono, że sama CBT i sama sertralina są skutecznymi krótkoterminowymi metodami leczenia i że istnieje wyraźna korzyść kliniczna w łączeniu obu.

Leki drugiej linii

Wenlafaksyna i duloksetyna

Istnieją badania sugerujące, że inhibitory noradrenaliny i serotoniny, takie jak wenlafaksyna i duloksetyna, mogą być skuteczne w leczeniu GAD i innych zaburzeń lękowych.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne wykazały skuteczność w leczeniu zaburzeń lękowych. Są jednak leczeniem drugiej linii, ponieważ wymagają kontroli przed i po EKG, mają więcej skutków ubocznych niż SSRI i mogą być śmiertelne w przypadku przedawkowania.

Benzodiacepiny

Benzodiacepiny (BDZ) są często stosowane u dorosłych z GAD. Ich stosowanie jest bardziej ograniczone u dzieci i młodzieży, ponieważ nie były szeroko badane w tej populacji. Ich główną wadą jest potencjał do uzależnienia fizycznego.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne

Atypowe leki przeciwpsychotyczne były badane jako terapia wspomagająca standardową farmakoterapię GAD u pacjentów opornych na leczenie .

Inne leki

Istnieje niewiele dowodów potwierdzających skuteczność stosowania leków przeciwhistaminowych, agonistów receptorów alfa-adrenergicznych lub melatoniny w leczeniu zaburzeń lękowych. Jednak w praktyce lekarze mogą przepisywać je, jeśli pacjent cierpi na bezsenność. Buspiron wykazał kontrowersyjne wyniki u dorosłych, a jedno badanie nie wykazało jego skuteczności u dzieci.

Definicja

Ocena niestandardowa to taka, która nie opiera się na standaryzowanym teście, często dlatego, że oceniany uczeń nie pasuje do normy próby dla testu. Na przykład, jeśli uczeń uczy się języka angielskiego, najlepiej byłoby, gdyby został oceniony przy użyciu standaryzowanego testu opracowanego i znormalizowanego dla populacji mówiącej tym samym językiem ojczystym co uczeń. Jednak w przypadku niektórych języków takie testy mogą być po prostu niedostępne. W takiej sytuacji egzaminator może polegać przede wszystkim na niestandardowych procedurach oceny, takich jak obserwacje używania języka przez ucznia w różnych sytuacjach oraz informacje od rodziny na temat przeszłego rozwoju językowego ucznia i obecnego funkcjonowania językowego. Termin ocena niestandardowa jest czasami używany do opisania dostosowań standardowych warunków testowania dla uczniów niepełnosprawnych; te dostosowania oceny niestandardowej mają na celu "wyrównanie szans" dla ucznia bez zmiany podstawowej natury, niezawodności lub ważności testu. Na przykład, jeśli egzaminator chciałby przeprowadzić pisemny test wiedzy naukowej u ucznia o bardzo ograniczonych umiejętnościach czytania, wówczas niestandardowa ocena obejmująca odczytanie pozycji testowych na głos i udzielenie przez ucznia odpowiedzi ustnej byłaby zazwyczaj dopuszczalna; jednak jeśli standaryzowany test miałby mierzyć płynność czytania, wówczas ta sama niestandardowa ocena byłaby nieodpowiednia, ponieważ niestandardowa ocena nie mierzyłaby płynności czytania ucznia. Jako inny przykład, stosunkowo długi test mógłby zostać podzielony na kilka krótszych segmentów testowych dla ucznia z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, aby pomóc utrzymać stałą uwagę ucznia podczas testu. Chociaż niestandardowe oceny mogą dostarczyć przydatnych informacji, należy je wdrażać i interpretować z ostrożnością.

Definicja

Ocena narracji to analiza historii opowiedzianej przez osobę w celu oceny języka i komunikacji. Narracja może być używana do pomiaru pragmatycznego użycia języka, ponieważ obejmuje opowiadanie osobistych doświadczeń lub opowiadanie historii innej osobie. Narracje można badać pod kątem ich struktury (np. złożoności zdań, składników historii), treści (np. użycia terminów stanu psychicznego) i/lub stylu prezentacji (np. użycia prozodii, gestów, mimiki twarzy).

Definicja

Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPAA) to chemiczny układ przekaźnikowy, który generuje i reguluje glikokortykoidy (GC). Kortyzol, główny GC u ludzi, jest kluczowy dla utrzymania homeostazy, w tym podstawowej temperatury ciała, stabilności autonomicznej, cykli snu/czuwania, karmienia i pragnienia, a także funkcjonowania układów wyższego rzędu (np. uczenia się i pamięci). Jako taki, HPAA ułatwia odpowiedź neurobiologiczną na wszystkie istotne sygnały wewnętrzne i bodźce zewnętrzne ze środowiska. Czyni to poprzez sekwencyjne uwalnianie neurosubstancji w strukturach mózgowych podwzgórza, przysadki i nadnerczy.

Tło historyczne

Szeroko badana w badaniach na zwierzętach i ludziach oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPAA) jest najlepiej znana jako regulator reakcji "walcz-uciekaj" na zagrożenie, przekierowując zasoby energii potrzebne do działań ochronnych i promując późniejszy powrót do homeostazy, gdy zagrożenie już nie występuje. Taki system istnieje u wszystkich kręgowców (Lovejoy 2005). Tak więc HPAA była centralnym punktem podstawowych badań na zwierzętach nad warunkowaniem strachu, ogólnymi skutkami stresu środowiskowego na rozwijający się mózg, modelami "wyuczonej bezradności" depresji, a także badań nad lękiem i zaburzeniami nastroju u ludzi w szerszym ujęciu. U ludzi percepcja i interpretacja bodźców zachodzi w układzie limbicznym, składającym się głównie z formacji hipokampa, ciała migdałowatego i kory entorhinalnej. Gdy bodźce zostaną zidentyfikowane jako potencjalne zaburzenia podstawowego stanu równowagi (tj. fizyczne lub emocjonalne "stresory"), układ współczulny rdzenia nadnerczy (SAM) i HPAA zostają uruchomione. Układ SAM reaguje na zagrożenie natychmiastowym uwolnieniem noradrenaliny i epinefryny przez zwoje współczulne rdzenia kręgowego i nadnercza, które znajdują się na szczycie nerek. Uwolnienie tych katecholamin ułatwia procesy, które zwiększają częstość akcji serca, ciśnienie krwi i poziom glukozy we krwi w mięśniach i ważnych narządach, aby umożliwić organizmowi przeprowadzenie działań obronnych (ryc. 1). Natomiast HPAA reaguje w znacznie wolniejszy sposób (występując w ciągu kilku minut). Podwzgórze uwalnia hormon uwalniający kortykotropinę (CRH/alternatywnie "czynnik" lub CRF) do przedniego płata przysadki. Reakcją przysadki na CRH jest uwalnianie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). ACTH z kolei stymuluje uwalnianie kortyzolu z nadnerczy. Kortyzol sprzężony jest z podwzgórzem, aby zahamować dalsze uwalnianie CRH. W ten sposób HPAA stanowi pętlę "ujemnego sprzężenia zwrotnego", w której uwalnianie kortyzolu jest wyzwalane, a następnie hamowane. Ustne raporty i obserwacje behawioralne rodziny, opiekunów i dostawców usług potwierdzają częste zachowania destrukcyjne u dzieci zdiagnozowanych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Mogą one obejmować niewyjaśniony strach lub lęk, pobudzenie, napady złości, agresję i opór wobec pozornie niegroźnych dyrektyw i sytuacji. Takie zachowania są zgodne z regulowanymi przez HPAA działaniami "walcz lub uciekaj" i są często wywoływane przez wysiłki mające na celu zaangażowanie dziecka w interakcje społeczne, wywołanie komunikacji lub udaremnienie preferowanych stereotypowych ruchów, czynności i rutyny - wszystko to można interpretować jako potencjalne zagrożenie dla dziecka z ASD. Jednakże HPAA nie zostało uznane za etiologicznie istotne dla podstawowych nieprawidłowości ASD (tj. wzajemności społecznej, komunikacji i ograniczonego zakresu zachowań, zainteresowań i aktywności), w tym (a) powtarzających się stereotypowych zachowań (np. machanie rękami i inne ruchy przedsionkowe lub ustawianie przedmiotów w szeregu); (b) zmniejszonego lub niewłaściwego afektu (w tym braku reakcji na powszechne bodźce apetytywne i awersyjne lub lękliwej reakcji na pewne nieszkodliwe bodźce sensoryczne); i (c) zaabsorbowania jedną zabawką lub tematem. Brak teoretycznego modelu łączącego HPAA z ASD może wyjaśniać ograniczoną liczbę badań badających funkcjonowanie HPAA w grupach ASD. Istnieją pewne bezpośrednie dowody na nieprawidłowości specyficzne dla układu limbicznego, które wyzwalają aktywację HPAA (np. wielkość ciała migdałowatego). Istnieje również kilka badań wykazujących nieprawidłowe poziomy (wyższe i niższe) obwodowego kortyzolu w ślinie, moczu lub osoczu oraz ACTH w osoczu z większymi szczytowymi wzrostami i powolnym odzyskiwaniem reaktywności kortyzolu na zagrożenie w ASD w porównaniu z grupą kontrolną . "Ułamkowa triada autyzmu" zaproponowana przez Happe i Ronalda (2008) sugeruje, że trzy domeny objawów stosowane do diagnozowania ASD mogą nie mieć tej samej etiologii. Hipotetyczne mechanizmy etiologiczne ASD do tej pory nie wyjaśniają w równym stopniu ustalonej wiedzy na temat ASD, w tym silnego komponentu genetycznego, męskiej przewagi zaburzenia, wczesnego początku (wykrywalnego w wieku dwóch lat) i częstego nakładania się z padaczką i innymi współistniejącymi chorobami neurorozwojowymi. Dane wskazują, że żaden z obszarów objawów nie jest pierwotny, uniwersalny dla wszystkich przypadków ASD ani specyficzny dla ASD, a nie dla innych zaburzeń rozwojowych. Biorąc pod uwagę tak różnorodne wzorce objawów, nie powinno dziwić, że wyniki dotyczące HPAA w ASD są w dużej mierze niejednoznaczne.

Obecna wiedza

Podstawowe funkcjonowanie HPAA jest obecnie znane jako znacznie bardziej złożone niż wskazywały wczesne modele "walki-ucieczki", a ta złożoność może również prowadzić do niejednoznacznych ustaleń w ASD. W normalnych okolicznościach hamujące sprzężenie zwrotne kortyzolu umożliwia powrót do homeostazy po ustąpieniu bodźców zagrażających. Jednak gdy zagrożenie jest bardzo intensywne, częste lub przewlekłe, wpływ HPAA na komórki docelowe i narządy może być przedłużony. Kortyzol i katecholaminy oddziałują z receptorami komórkowymi, powodując krótkoterminowe zmiany w procesach komórkowych, a także zmiany w ekspresji genów, które mogą mieć długotrwałe konsekwencje dla funkcjonowania komórek. Z czasem efekty te mogą prowadzić do zmian w mózgu (zanik strukturalny, zahamowana neurogeneza oraz przebudowa synaptyczna i dendrytyczna), a ostatecznie do złych wyników zdrowotnych w wielu układach, w tym w układzie sercowo-naczyniowym, metabolicznym i odpornościowym (McEwen i Gianaros 2011). Takie centralne zmiany neurobiologiczne mogą prowadzić do dysregulacji HPAA, która jest odwrotna do oczekiwanych wzorców. Kontrintuicyjny niski poziom kortyzolu w moczu został po raz pierwszy zgłoszony u mężczyzn zdiagnozowanych z zespołem stresu pourazowego (PTSD). PTSD jest, zgodnie z definicją, stanem psychicznym opartym na strachu. Wymagania diagnostyczne obejmują (a) narażenie na traumatyczne zdarzenie obejmujące postrzegane zagrożenie śmiercią lub krzywdą dla integralności fizycznej siebie lub innej osoby oraz (b) ostrą reakcję emocjonalną strachu, bezradności lub przerażenia. Badania obrazowania mózgu potwierdzają, że u pacjentów z PTSD, którzy wykazują zwiększoną reaktywność obwodowego układu SAM (np. przyspieszone tętno) w porównaniu z tymi, którzy wykazują stępioną reaktywność, aktywowane są różne obszary neurologiczne z wyjaśnieniem, że istnieją dwie formy PTSD. Te i późniejsze badania w innych populacjach psychiatrycznych i w inny sposób zdrowych osobach doświadczających przewlekłego stresu wykazują dwukierunkową naturę wyjścia HPAA w spoczynku i/lub w odpowiedzi na nowe zagrożenie. Uważa się, że ogólny kierunek dysregulacji HPAA (hiper- vs. hiporeaktywny) zależy od cech zagrożenia (np. intensywności, częstotliwości i przewlekłości), czasu oceny w stosunku do zagrożenia (natychmiastowe lub minuty/godziny vs. dni lub miesiące) lub od etapu rozwojowego, w którym występuje zagrożenie (McEwen 2010). Ponadto kierunkowy wpływ kortyzolu na inne neuroprzekaźniki i układy wydaje się zależeć od postrzeganej wyprzedzającej bezpośredniości nowego i powtarzającego się zagrożenia . Należy zauważyć, że są to czynniki środowiskowe, a nie genetyczne. Doświadczalny charakter wpływu zagrożenia na reaktywność HPAA został wykazany w badaniu bliźniąt jednojajowych niezgodnych pod względem znęcania się (jedno z historią wiktymizacji, a drugie bez) . Znęcane się bliźnięta wykazały stępioną reakcję kortyzolu na test stresu psychospołecznego, podczas gdy ich rodzeństwo, które nie było ofiarami znęcania się, miało normalny wzrost kortyzolu. Nie było dowodów na to, że te różnice grupowe wynikały z uwarunkowań genetycznych, środowiska rodzinnego, czynników indywidualnych istniejących wcześniej lub współistniejących oraz percepcji stresu lub poziomu subiektywnej reakcji emocjonalnej na test stresu. Biorąc pod uwagę heterogeniczność wyników HPAA wśród populacji bez ASD i znaczną heterogeniczność objawów u pacjentów z ASD, ocena funkcjonowania HPAA za pomocą obecnie dostępnych metod pomiaru z moczu obwodowego, śliny lub krwi może nie dać jednoznacznych danych. Niemniej jednak połączenia między podwzgórzem a przysadką, które są blisko i oddziałują z tymi z układu HPAA zostały bezpośrednio uwikłane w zachowania afiliacyjne istotne dla ASD. Podwzgórze jest stożkowatą strukturą mózgu, która znajduje się poniżej wzgórza, wystając w dół do szypuły przysadki (lejka), która kończy się na okrągłokształtnej przysadce . CRH jest wydzielany w jądrze przykomorowym (PVN) i jądrze łukowatym (AN) podwzgórza. CRH jest transportowany do przedniego płata przysadki za pośrednictwem układu naczyń krwionośnych zwanego układem wrotnym przysadki, gdzie stymuluje uwalnianie ACTH. PVN jest również głównym źródłem oksytocyny (OXY) i jednym z dwóch źródeł wazopresyny argininowej (AVP) w jądrze podwzgórzowym (znanej alternatywnie jako wazopresyna, argipresyna lub hormon antydiuretyczny (ADH)). [Uważa się, że głównym źródłem AVP jest jądro nadoczodołowe. Ciała komórek neuronów OXY i AVP mają bezpośrednie zakończenia dystalnych aksonów w tylnym płacie przysadki mózgowej i jako takie nie są wydzielane przez naczynia krwionośne, takie jak CRH i inne hormony wędrujące do przedniego płata przysadki. Pomimo tej różnicy, wzajemne pochodzenie z PVN oraz pobudzająca i hamująca komunikacja krzyżowa między CRH, OXY i AVP sugerują, że mogą być one bardziej ze sobą powiązane niż wcześniej sądzono. Na przykład, ostatnie dane wskazują, że AVP potencjalizuje stymulację ACTH przez CRF, a OXY hamuje uwalnianie CRF . Rola OXY i AVP w zachowaniu afiliacyjnym została niedawno przeanalizowana przez Insel (2010). Podobnie jak CRH, te neuropeptydy powstają w podwzgórzu i są transportowane do przysadki mózgowej, aby ułatwić dalsze zmiany w dół rzeki. Bodźce postrzegane jako znaczące mogą nie tylko wywoływać zachowania agonistyczne lub unikania (tj. walcz/uciekaj), a zatem CRH, ale także zachowania podejścia i przynależności ("pielęgnuj i zaprzyjaźnij się"), które są związane z OXY i AVP. Opierając się na tej koncepcji, Insel przegląda dowody na społeczne skutki oksytocyny i wazopresyny w obrębie gatunków i między nimi, podkreślając złożone interakcje między neuromodulatorami i zachowaniami specyficznymi dla gatunku, w tym łączenie się w pary, łączenie się w pary (monogamiczne lub rozwiązłe), zaangażowanie rodzicielskie (matczyne i ojcowskie) i strukturę społeczną (samotną lub interaktywną). Zaproponowano również interakcję między oksytocyną a neurotransmisją dopaminergiczną w celu kontrolowania zachowań społecznych istotnych dla ASD (Baskerville i Douglas 2010). Ciała komórek neuronów dopaminergicznych (DA), chociaż nie są wyłączną cechą tego regionu, znajdują się w PVN i AN. Komórki DA projektują do przedniego płata przysadki przez szlak guzowo-lejkowy. Niedawne badanie dystrybucji i morfologii elementów katecholaminowych w podwzgórzu wykazało, że są one niemal wyłącznie synapsami dopaminergicznymi. Podobnie jak w przypadku dwukierunkowej dysregulacji kortyzolu w HPAA, behawioralne efekty OXY i AVP nie wydają się być bezpośrednio związane z poziomami per se. Zamiast tego sugeruje się, że lokalizacja receptora i wzorce ekspresji są silniej związane z efektami w dół rzeki (Insel 2010). Obecne techniki pomiaru badań klinicznych ze źródeł obwodowych (np. mocz, ślina i krew) wyraźnie ograniczają badanie mechanizmów centralnych zachodzących w mózgu. Niemniej jednak głębokie deficyty społeczne i behawioralne obserwowane w ASD mogą wynikać z nieprawidłowości w tych obszarach neuroanatomicznych i odpowiadających im układach neuroendokrynnych.

Przyszłe kierunki

Wiadomo, że interwencje farmakologiczne i behawioralne są skuteczne w tłumieniu negatywnych następstw zakłócających objawów behawioralnych. Jednakże prawdopodobnie są one drugorzędne w stosunku do domen rdzeniowych, które czasowo poprzedzają i działają jako poprzednicy działań HPAA. Podczas gdy HPAA prawdopodobnie odgrywa centralną rolę w objawach behawioralnych w odpowiedzi na postrzegane zagrożenie, najbardziej oszczędna interpretacja dowodów do tej pory jest taka, że nieprawidłowości HPAA są drugorzędnymi konsekwencjami etiologii ASD wynikającymi z nieprawidłowości w proksymalnych lub wzajemnie powiązanych obszarach mózgu.

Definicja

Deficyty społeczne i poznawcze u pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) pozostają wyzwaniem terapeutycznym zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i rodziny . W ostatnich latach kilka badań klinicznych wykazało, że neuropeptyd oksytocyny, który ułatwia zaufanie, więzi i komunikację, jest zmniejszony u pacjentów z ASD i innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi . W szczególności kilka badań klinicznych wykazało, że podanie oksytocyny poprawiło umiejętności społeczne i poznawcze u modeli zwierzęcych i pacjentów z ASD. Ponadto badania te wskazują, że oksytocyna poprawia funkcje społeczno-poznawcze poprzez trzy receptory sprzężone z białkiem G: OXTr, AVPR1a i AVPr1b. Dalsze badania kliniczne są potrzebne, aby ocenić skuteczność i potencjał diagnostyczny oksytocyny w leczeniu i prognozowaniu ASD.

Definicja

Trening odwrócenia nawyku (HRT) to wieloskładnikowy pakiet terapeutyczny stosowany głównie w leczeniu zaburzeń tikowych i powtarzających się zaburzeń behawioralnych skoncentrowanych na ciele, takich jak skubanie skóry, obgryzanie paznokci i wyrywanie włosów (trichotillomania; TTM). Pierwszym podstawowym składnikiem HRT jest trening świadomości, w którym terapeuta współpracuje z pacjentem w celu zidentyfikowania przypadków zachowania docelowego, zapewniając, że pacjent ma lub rozwija zdolność wykrywania, kiedy zachowanie występuje w czasie rzeczywistym. Po tym, jak pacjent jest odpowiednio świadomy zachowania, rozpoczyna się trening reakcji konkurencyjnej (CR). W treningu CR pacjent i terapeuta identyfikują społecznie niepozorne zachowanie, które jest fizycznie niezgodne z zachowaniem docelowym, łatwe do wykonania w różnych sytuacjach i akceptowalne dla pacjenta. Pacjent jest uczony wykonywania CR przez określony czas, kiedykolwiek zachowanie docelowe się zaczyna lub ma się zacząć. Klient ćwiczy stosowanie CR podczas sesji. Terapeuta chwali właściwe stosowanie CR i zachęca pacjenta, gdy wykonuje on docelowe zachowanie, ale nie wykonuje CR. Po przeszkoleniu pacjenta w zakresie stosowania CR podczas sesji, jest on instruowany, aby stosować je za każdym razem, gdy występuje docelowe zachowanie lub gdy czuje potrzebę zaangażowania się w docelowe zachowanie. Ostatnim elementem HRT jest wsparcie społeczne. W ramach wsparcia społecznego rodzic, małżonek lub inna osoba, która ma bliską relację z pacjentem, uczy się stosowania umiejętności HRT w codziennym życiu pacjenta. Wsparcie społeczne zapewnia, że umiejętności HRT (zwłaszcza stosowanie CR) są uogólniane na sytuacje wykraczające poza sesję terapeutyczną. Osoba wspierająca uczy się chwalić pacjenta za stosowanie ćwiczeń CR i delikatnie przypominać o stosowaniu CR, gdy występuje docelowe zachowanie, ale CR nie występuje.

Podłoże historyczne

Pierwszy dowód skuteczności HRT pojawił się w badaniu z 1973 roku przeprowadzonym przez Nathana Azrina i Gregory′ego Nunna. W latach 70. i 80. XX wieku seria badań o małej liczbie uczestników i grupowych projektów stworzyła początkową bazę dowodową sugerującą, że HRT jest skuteczną metodą leczenia tików i powtarzających się zachowań skupionych na ciele. Niedawno większe kontrolowane badania potwierdziły, że HRT jest realną opcją leczenia (zamiast lub jako dodatek do farmakoterapii) w leczeniu TTM, przewlekłych zaburzeń tikowych (np. zespołu Tourette′a) i innych powtarzających się problemów behawioralnych. W dziedzinie zaburzeń tikowych seria randomizowanych kontrolowanych badań wykazała, że pacjenci, którzy otrzymywali HRT, doświadczyli większej redukcji objawów niż ci, którzy byli na liście oczekujących lub ci, którzy otrzymywali aktywną terapię kontrolną (tj. psychoterapię wspomagającą). Największe z tych badań wykazało, że osiem 1-godzinnych sesji kompleksowej interwencji behawioralnej w przypadku tików - zautomatyzowane leczenie skoncentrowane na podstawowych składnikach HRT - przyniosło większą redukcję tików niż edukacja i wspomagająca psychoterapia i przyniosło korzyści porównywalne do tych uzyskanych w przypadku standardowych farmakologicznych metod leczenia tików. Uzasadnienie lub teoria podstawowa . We wszystkich problemach, w przypadku których stosuje się leczenie, uważa się, że HRT zwiększa świadomość zachowań, które występują szybko i często poza świadomością. Ponadto uważa się, że HRT może zakłócić podstawowe procesy wzmacniania służące utrzymaniu określonego stanu. Na przykład u osób z tikami wiadomo, że awersyjne doświadczenia sensoryczne znane jako "impulsy ostrzegawcze" narastają bezpośrednio przed tikiem i ustępują natychmiast po tiku. Uważa się, że to zmniejszenie awersyjnego impulsu ostrzegawczego wzmacnia tik. HRT fizycznie zapobiega wystąpieniu tiku i zapewnia późniejszą ulgę, co pozwala pacjentowi przyzwyczaić się do impulsu, zamiast eliminować go poprzez tiki. Z czasem impuls staje się słabszy w odniesieniu do wywoływania tików. Podobne wzorce wzmacniania są zakłócane podczas stosowania HRT w leczeniu TTM. Dużym wzmacniaczem ciągnięcia jest stymulacja dotykowa pochodząca z aktu ciągnięcia. Gdy pacjent stosuje CR na początku czynności ciągnięcia, zwykle odczuwane wzmocnienie dotykowe nie występuje i ostatecznie ciągnięcie ulega zmniejszeniu.

Uczestnicy leczenia

HRT jest skuteczna zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Większość badań oceniających HRT przeprowadzono u pacjentów z IQ > 80; jednak obserwacja kliniczna sugeruje, że motywacja pacjenta do zmiany, zdolności odbioru języka i umiejętności przestrzegania instrukcji mają kluczowe znaczenie dla powodzenia HRT. Ponadto badania wykazały, że ogólne deficyty w hamowaniu reakcji przewidują słabą odpowiedź na HRT u dorosłych z zaburzeniami tikowymi. Pacjenci z deficytami w tych obszarach, czy to z powodu młodego wieku biologicznego, czy też opóźnień w rozwoju językowym i/lub poznawczym, mogą mieć problemy z tradycyjną HRT. Niemniej jednak podstawowe elementy HRT można wdrożyć w sposób, który nie opiera się tak bardzo na umiejętnościach samokontroli pacjenta. Na przykład trening świadomości może polegać na wzmacnianiu określonej, subtelnej reakcji, takiej jak podniesienie palca bezpośrednio po wystąpieniu zachowania (rodzaj taktu), aby wskazać świadomość. Po opanowaniu tej umiejętności procedury łańcuchowe można wykorzystać do nauczenia pacjenta wykonywania reakcji konkurującej po reakcji uniesienia palca, naśladując w ten sposób typowe wymaganie CRT, aby pacjenci wykonywali reakcję konkurującą po wystąpieniu zachowania docelowego. Do tej pory dwa opublikowane badania wykazały potencjalną skuteczność zmodyfikowanych procedur HRT jako części skutecznego leczenia zachowań powtarzalnych u osób z niepełnosprawnością intelektualną i/lub autyzmem. Modyfikacja obejmowała fizyczne podpowiedzi terapeuty podczas AT oraz stosowanie różnicowego wzmocnienia i sprzężenia zwrotnego słuchowego w celu wzmocnienia stylu "samokontroli" interwencji HRT. Chociaż należy przeprowadzić więcej badań nad wykonalnością i skutecznością takich dostosowanych form HRT, badania te służą do wykazania potencjalnej przydatności HRT u osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu i niepełnosprawnością intelektualną, które mogą mieć deficyty w zakresie umiejętności językowych i instrukcji.

Procedury leczenia

HRT jest dostarczana w elastyczny sposób ambulatoryjny, co jest zazwyczaj akceptowalne dla konsumentów. Badania wykazały korzyści wynikające z zaledwie jednej lub dwóch sesji HRT, ale zazwyczaj HRT wdrażano w 8-10 cotygodniowych sesjach trwających około 1 godziny każda. Leczenie jest zwykle dostarczane w zindywidualizowanym formacie, twarzą w twarz, chociaż badania wykazały, że leczenie może być skuteczne w grupach i gdy jest wdrażane za pomocą zdalnego sprzętu telekonferencyjnego. Ponieważ umiejętności HRT obejmują repertuar "samoleczenia" stosowany przez samą osobę (tj. mają być ostatecznie wykonywane pod nieobecność podpowiedzi od innych), ważne jest, aby leczenie było akceptowalne dla pacjenta i możliwe do praktycznego wdrożenia w codziennym środowisku pacjenta. Aby to zapewnić, HRT wykorzystuje otwarty dialog między terapeutą, pacjentem i rodzicem lub innymi osobami bliskimi pacjentowi. Podstawową rolą terapeuty HRT jest nauczanie umiejętności HRT związanych ze szkoleniem AT i CR, a także edukowanie osoby wspierającej, opracowanie odpowiedniego systemu nagród i współpraca z innymi specjalistami prowadzącymi i rodzicami w celu zapewnienia płynnego wdrożenia interwencji.

Informacje o skuteczności

Istnieje duża baza dowodów naukowych, które wspierają stosowanie HRT w przypadku zaburzeń zachowania powtarzalnego skoncentrowanych na ciele. Seria badań o małej liczbie pacjentów i badań niekontrolowanych przeprowadzonych w latach 70.-90. XX wieku wykazała, że HRT zwykle zapewnia szybką redukcję nasilenia objawów, która jest dość trwała po zaprzestaniu leczenia. Badania wykazały również, że nawroty czasami występują, ale najczęściej można je złagodzić, włączając jedną lub więcej "sesji wzmacniających" po leczeniu, w których umiejętności HRT są krótko przeglądane i ćwiczone. Przez ostatnie 20 lat większość badań nad skutecznością HRT przeniosła się na badanie zespołu Tourette′a i innych przewlekłych zaburzeń tikowych. Naukowcy przeprowadzili serię randomizowanych badań kontrolowanych, potwierdzając, że HRT jest lepsza od leczenia na liście oczekujących i aktywnej kontroli. W największym z tych badań dzieci z przewlekłymi zaburzeniami tikowymi i zespołem Tourette′a otrzymały interwencję opartą na HRT lub psychoedukację plus psychoterapię wspomagającą (jako warunek kontrolny). Pięćdziesiąt trzy procent osób otrzymujących HRT wykazało klinicznie znaczącą poprawę po ostrej fazie leczenia (w porównaniu do 17% osób w stanie psychoterapii wspomagającej), a 87% tych pacjentów utrzymało korzyści z leczenia w 6-miesięcznej obserwacji. Skala redukcji objawów obserwowana w grupie HRT była porównywalna ze zmniejszeniem objawów zgłaszanym w badaniach oceniających farmakologiczne leczenie tików. Chociaż dzieci z autyzmem doświadczają wyższej częstości występowania przewlekłych zaburzeń tikowych niż dzieci rozwijające się typowo (Baron-Cohen i in. 1999), stereotypie są zdecydowanie najczęstszym powtarzającym się problemem behawioralnym obserwowanym u dzieci z autyzmem i pokrewnymi zaburzeniami. HRT była znacznie mniej badana jako leczenie stereotypii w porównaniu z przewlekłymi zaburzeniami tikowymi, ale pojedyncze opublikowane badanie badające HRT w przypadku stereotypii u dzieci rozwijających się typowo wykazało, że HRT była skutecznym leczeniem. To odkrycie, w połączeniu z odkryciem, że HRT można modyfikować i nauczać osób z deficytami językowymi, przygotowuje grunt pod przyszłe badania dotyczące zastosowania HRT w przypadku tików i innych powtarzających się problemów behawioralnych u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Pomiar wyników

Wybór narzędzi do oceny wyników będzie zależał od wieku pacjenta, jak również od docelowego zachowania. W przypadku niektórych zachowań, takich jak obgryzanie paznokci i skubanie skóry, stałe pomiary produktu, takie jak długość paznokci lub rozmiar ran wywołanych skubaniem, mogą być używane do oceny nasilenia zachowania. Jednak inne zachowania leczone za pomocą HRT nie dają oczywistego produktu i należy stosować inne metody oceny. Obliczanie częstotliwości występowania zachowania w określonym okresie obserwacji ma wysoką trafność pozorną, ale ma znaczące ograniczenia, które uniemożliwiają jego użycie jako samodzielnej miary zachowania. Ponadto tiki i wiele innych powtarzających się zachowań często występują pod nieobecność innych osób i są silnie uwarunkowane zmiennymi kontekstowymi, takimi jak otoczenie fizyczne, zmęczenie i stres, co utrudnia bezpośrednią obserwację. Aby przezwyciężyć te trudności, badacze kliniczni opracowali narzędzia oceny oparte na wywiadach, opiniach rodziców i samoocenie. Przykłady oceny tików obejmują Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS; walidowaną dla wieku 5 lat i starszych), Parent Tic Questionnaire (PTQ; walidowaną dla wieku 7-16 lat) i Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS; ważną dla wieku 10 lat i starszych). Skala Massachusetts General Hairpulling Scale (ważna dla dorosłych), Milwaukee Inventory for Styles of Trichotillomania (MIST-A, wersja dla dorosłych ważna dla osób w wieku 18 lat i starszych; MIST-C, wersja dla dzieci ważna dla osób w wieku 10-17 lat) mogą być używane do oceny TTM, podczas gdy Skin Picking Scale (SPS; ważna dla dorosłych) i Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin Picking (MIDAS; ważna dla dorosłych) mogą być używane do oceny skubania skóry. Stereotypy Severity Scale może być używana do oceny stereotypii. Ze względu na mocne i słabe strony każdego rodzaju oceny, lekarze powinni stosować ocenę multimodalną zarówno na początku, jak i w trakcie leczenia, aby monitorować nasilenie objawów i reakcję pacjenta na interwencję.

Kwalifikacje dostawców leczenia

Podobnie jak każda forma terapii, HRT powinna być wdrażana wyłącznie przez odpowiednio przeszkolonych specjalistów zdrowia behawioralnego, którzy mają wiedzę na temat danego problemu. Chociaż obecnie nie istnieje żaden formalny proces certyfikacji, zaleca się, aby szkolenie HRT obejmowało instruktaż dydaktyczny w ramach kursów podyplomowych lub poprzez jeden z wielu warsztatów na temat HRT i pokrewnych technik, które są regularnie oferowane w Stanach Zjednoczonych i innych krajach. Ponadto zaleca się, aby praktycy zainteresowani nauką HRT byli nadzorowani przez kogoś dobrze zorientowanego w tej procedurze w przypadku pierwszych kilku przypadków. Podręczniki leczenia opartego na HRT zostały opracowane dla wielu zaburzeń, a specjaliści służby zdrowia przeszkoleni w innych formach terapii behawioralnej mogą być w stanie skutecznie podawać HRT, korzystając z podręczników jako przewodników terapeutycznych.

Imię i nazwisko oraz tytuły

Edward M Ornitz

•  1945-1948 B.S. Stanford University, Palo Alto, Kalifornia
•  1948-1952 M.D. Stanford University, School of Medicine, Palo Alto, Kalifornia.

Główne nominacje (instytucja, lokalizacja, daty)

•  1952-1953 Staż, Los Angeles County General Hospital, Los Angeles, Kalifornia
•  1955-1958 Rezydent psychiatrii i pracownik naukowy, Yale University School of Medicine, New Haven, CT
•  1958-1960 Pracownik naukowy w dziedzinie psychiatrii dziecięcej, Child Study Center, Yale University, New Haven, CT
•  Grudzień 1960-luty 1965 Psychiatra, Reiss-Davis Clinic for Child Guidance, Los Angeles, Kalifornia. o Wrzesień 1963-lipiec 2006 Wykładowca kliniczny, asystent, adiunkt i profesor zwyczajny w rezydenturze, Wydział Psychiatrii, UCLA School of Medicine.
•  Lipiec 2006-obecnie Profesor emerytowany, Wydział Psychiatrii, UCLA School of Medicine.

Główne wyróżnienia i nagrody

Dr Ornitz był zapraszany i wygłaszał prezentacje na licznych spotkaniach krajowych i międzynarodowych. Otrzymał liczne granty.

Przełomowe osiągnięcia kliniczne, naukowe i zawodowe

Dr Ornitz, pionier w badaniu metod psychofizjologicznych w zaburzeniach neuropsychiatrycznych o charakterze rozwojowym, koncentrował się w swoich badaniach na mechanizmach mózgowych wykorzystywanych do modulacji pobudzenia i stresu. Oprócz wieloletniego zainteresowania autyzmem, prowadził prace w takich obszarach jak zaburzenia lękowe, reakcja na ból, zespół stresu pourazowego i różne schorzenia. Jego laboratorium opracowało wiele technik, które są obecnie szeroko stosowane w tej dziedzinie.

Krótka biografia>

Dr Ornitz i jego współpracownicy, pionier w badaniu procesów neurobiologicznych w autyzmie, byli jednymi z pierwszych, którzy zakwestionowali powszechne wczesne poglądy na temat psychogenetycznych modeli autyzmu. Praca ta obejmowała najwcześniejsze badania szeregu procesów neurofizjologicznych, w tym reakcji na stymulację przedsionkową, sen i reakcje wywołane przez rdzeń mózgu. Pracował również nad zastosowaniem niektórych środków opracowanych przez siebie w badaniu lęku i PTSD. Dr Ornitz, autor 129 publikacji naukowych, był aktywnym nauczycielem, a także badaczem i kształcił kilka pokoleń pracowników na UCLA.

Definicja

Stan czujności i uwagi, który najlepiej ułatwia naukę. U dzieci z ASD pobudzenie jest często zaburzone i szczególnie niestabilne. Utrzymanie optymalnego pobudzenia, poprzez zapewnienie odpowiedniej równowagi między stymulacją a uspokojeniem, jest jednym z wyzwań, przed którymi stoją nauczyciele pracujący z tą populacją.

Optymalny wynik

Niewielki odsetek osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) może utracić podstawowe objawy diagnozy i osiągnąć "optymalne wyniki". Helt i inni (2008) zdefiniowali osobę z optymalnym wynikiem jako osobę z historią diagnozy ASD, wykazującą przeciętne lub ponadprzeciętne funkcjonowanie akademickie i adaptacyjne, otrzymującą minimalne wsparcie edukacji specjalnej specyficzne dla objawów autyzmu i niespełniającą kryteriów diagnozy ASD ustalonych na podstawie harmonogramu obserwacji diagnostycznej autyzmu (ADOS). Należy zauważyć, że utrata diagnozy ASD nie jest jedynym dobrym wynikiem, jaki można osiągnąć. Znalezienie mocnych stron u poszczególnych dzieci z ASD, które dają im satysfakcję i mogą być pielęgnowane, maksymalizacja ich zdolności do komunikowania się i utrzymywania relacji z innymi oraz skuteczne leczenie współistniejących źródeł stresu (np. lęku, depresji) to inne kryteria dobrych wyników. W rzeczywistości współistniejące schorzenia, takie jak lęk i depresja, mogą utrzymywać się u osób, które utraciły diagnozę ASD i mogą być bardziej stresujące niż same objawy ASD. Lovaas (1987) był pionierem badań nad "wychodzeniem z ASD", gdy opisał silne wyniki poznawcze i akademickie w małej próbie osób z wysoko funkcjonującym ASD po wczesnej, intensywnej interwencji behawioralnej. Od czasu badań Lovaasa wielu badaczy przeprowadziło dalsze badania wyników ASD, w tym utratę diagnozy, z silniejszymi projektami eksperymentalnymi i bardziej kompleksowymi miarami wyników . Helt i inni (2008) szacują, że od 3% do 25% dzieci ze zdiagnozowanym ASD traci diagnozę i wykazuje przeciętne zdolności poznawcze, adaptacyjne i społeczne. Helt i współpracownicy twierdzą, że błędna diagnoza ASD nie wyjaśnia tego zjawiska. Autorzy sugerują, że ten wynik ASD może być ograniczony do pewnych podgrup ASD i prawdopodobnie jest silnie związany z wczesnym wykryciem i leczeniem, cechami dziecka (np. zdolnościami poznawczymi) i dojrzewaniem. Ostatnie badania zbadały specyficzne cechy dzieci i nastolatków z optymalnymi wynikami, wykorzystując różne miary funkcjonowania psychologicznego i neuropsychologicznego, a także obrazowanie mózgu. Kompleksowe badanie przeprowadzone przez Fein i współpracowników (podsumowane w Fein et al. 2013) wskazało, że grupa dzieci i nastolatków z optymalnymi wynikami miała podobne umiejętności akademickie, wykonawcze, językowe i społeczne w porównaniu do uczestników badania rozwijających się typowo. W porównaniu z rówieśnikami rozwijającymi się typowo, uczestnicy z optymalnymi wynikami wykazali pewne subtelne różnice w swoim języku pragmatycznym. Wykazali również wyższą częstość występowania problemów psychiatrycznych niż osoby z typowym rozwojem, w szczególności objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i fobii specyficznych (Orinsein et al. 2015). Ważne badanie podłużne przeprowadzone przez Andersona (2014) wykazało, że około 10% ich próby miało "bardzo pozytywny wynik", z definicją podobną do definicji "optymalnego wyniku" Fein et al.; odkryli, że ustępowanie powtarzających się zachowań w wieku od 2 do 3 lat po interwencji było najsilniejszym predyktorem tego wyniku. Eigsti i inni (2016) zbadali również sposoby, w jakie sieci mózgowe odpowiedzialne za język mogą się różnić u osób z optymalnymi wynikami. Wyniki wskazały w dużej mierze podobne wzorce aktywacji u osób z optymalnymi wynikami w porównaniu do osób z ASD w kilku obszarach mózgu. Jednak grupa z optymalnym wynikiem wykazała również "kompensacyjną" aktywację w wielu obszarach, różniącą się zarówno od typowo rozwijającej się grupy kontrolnej, jak i grupy z ASD. Wyniki sugerują, że wczesne leczenie i doświadczenia edukacyjne mogą skutkować znormalizowaną wydajnością językową u osób z optymalnymi wynikami, ale że różna aktywność mózgu może leżeć u podstaw tych obserwowalnych podobieństw behawioralnych w przetwarzaniu języka. Konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć naturę różnic między osobami z "optymalnymi wynikami" a osobami z innymi trajektoriami rozwojowymi. Badania sugerują, że intensywna wczesna interwencja, w szczególności zastosowane podejścia analizy behawioralnej do terapii, mogą przyczynić się do lepszych wyników w ASD.

Definicja

Olanzapina jest lekiem przeciwpsychotycznym drugiej generacji (SGA) o większym stosunku antagonistów receptora dopaminowego 5HT2A/D2 w porównaniu z lekiem przeciwpsychotycznym pierwszej generacji (FGA). W związku z tym uważa się, że SGA mają łagodniejszy profil działań niepożądanych, z mniejszym ryzykiem wywoływania pozapiramidowych działań niepożądanych (EPS) i późnej dyskinezy związanej z długotrwałą ekspozycją.

Podłoże historyczne

Olanzapina jest lekiem przeciwpsychotycznym drugiej generacji pierwotnie wprowadzonym do stosowania u dorosłych z psychozą. Jest strukturalnie podobna do klozapiny, ale bez skłonności do agranulocytozy, ma stosunkowo niższe wskaźniki działań niepożądanych o charakterze antycholinergicznym i wiąże się z niższym ryzykiem interakcji lekowych. W porównaniu z FGA olanzapina wiąże się z niższym ryzykiem EPS. W oparciu o obiecujące wyniki badań klinicznych u dorosłych badacze zainteresowali się działaniem olanzapiny u młodzieży. Pojawiły się badania oceniające skuteczność i tolerancję olanzapiny u dzieci i młodzieży. Jedno badanie nastolatków z manią dwubiegunową, przydzielonych losowo do grupy przyjmującej olanzapinę lub placebo, wykazało znacząco lepsze kryteria odpowiedzi i remisji w grupie leczonej. Badanie schizofrenii nastolatków przydzielonych losowo do grupy przyjmującej olanzapinę wykazało poprawę we wszystkich głównych miarach wyników, w tym Clinical Global Impression Scale-Severity of Illness, Brief Psychiatric Rating Scale for Children i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) w porównaniu z placebo . W badaniu Treatment of Early Onset Schizophrenia Spectrum Disorders Study (TEOSS) pacjentów przydzielono losowo do grupy przyjmującej olanzapinę, risperidon, molindon lub placebo bez istotnych różnic w częstości odpowiedzi między grupami leczonymi aktywnie (Sikich i in. 2008). Spójnym elementem trzech badań randomizowanych było to, że ramiona olanzapiny stale wykazywały statystycznie istotny przyrost masy ciała i zmiany wskaźników metabolicznych. W badaniu TEOSS olanzapinę odstawiono, gdy dane tymczasowe wykazały większy wzrost masy ciała niż w przypadku risperidonu lub molindonu bez większej skuteczności. Otwarte badanie pięciu hospitalizowanych dzieci w okresie przedpokwitaniowym, którym podawano olanzapinę w związku z chorobą afektywną dwubiegunową, psychozą NOS, schizofrenią i ADHD, wykazało działania niepożądane lub brak klinicznie istotnych odpowiedzi terapeutycznych, co doprowadziło do jej odstawienia u wszystkich pacjentów (Krishnamoorthy i King 1998). Z powodu tych ustaleń olanzapina jest w dużej mierze podawana jako leczenie drugiej lub trzeciej linii schizofrenii u pacjentów pediatrycznych. Brakuje danych na temat częstości przepisywania olanzapiny dzieciom i młodzieży, ale Constantine i Tandon opisują zmieniające się trendy w stosowaniu leków przeciwpsychotycznych na Florydzie (Constantine i Tandon 2008). Odnoszą się do wniosków zarówno z Oświadczenia Konsensusowego Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego, jak i Amerykańskiego Stowarzyszenia Psychiatrycznego z lutego 2004 r., w tym olanzapiny i klozapiny związanych z największym ryzykiem przyrostu masy ciała, cukrzycy i dyslipidemii (American Diabetes Association). Do grudnia 2005 r. olanzapina była najrzadziej przepisywanym SGA u pacjentów pediatrycznych w programie Medicaid na Florydzie. W innym badaniu dzieci ubezpieczonych prywatnie, risperidon stanowił 74,3% recept na leki przeciwpsychotyczne, następnie aripiprazol (13,9%), a ziprasidon i paliperidon były przepisywane w mniej niż 1% przypadków. Podczas gdy Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła risperidon i aripiprazol do leczenia objawów związanych z autyzmem, inne leki są często stosowane "poza wskazaniami" w celu leczenia zachowań problemowych. Haloperidol został udowodniony w badaniach kontrolowanych placebo jako skuteczny w leczeniu tych zachowań u dzieci i młodzieży (Anderson i in. 1984; Campbell i in. 1978; Cohen i in. 1980; Naruse i in. 1982). Jego stosowanie jest obecnie ograniczone ze względu na występowanie działań niepożądanych, w tym sedacji, EPS i późnych dyskinez (Campbell i in. 1978, 1997). Dlatego SGA w dużej mierze zastąpiły FGA w celu poprawy zachowań zakłócających związanych z ASD. W 1997 r. Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego sfinansował pięć powiązanych z uniwersytetami ośrodków medycznych specjalizujących się w leczeniu autyzmu, aby utworzyć sieć ośrodków badawczych ds. autyzmu w zakresie pediatrycznej psychofarmakologii (RUPP) (King i Bostic 2006; McDougle i in. 2008). Ze względu na szereg raportów przypadków opisujących potencjalne korzyści ze stosowania risperidonu u dzieci z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwojowymi, sieć RUPP wybrała risperidon do wieloośrodkowego badania i stwierdziła, że w ciągu 8 tygodni poprawił on agresję, nadpobudliwość i drażliwość. Od czasu pierwszego badania RUPP dotyczącego risperidonu przeprowadzono szereg innych randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań kontrolowanych placebo oceniających risperidon, ale znacznie mniej badań skupiło się na olanzapinie u dzieci z ASD .

Aktualna wiedza

Opublikowano kilka raportów przypadków dotyczących stosowania olanzapiny u dzieci z ASD. W jednym przypadku 10-letniemu chłopcu z chorobą afektywną dwubiegunową, autyzmem i upośledzeniem umysłowym zmieniono tiorydazynę i fenfluraminę na olanzapinę i lit, co spowodowało zmniejszenie agresji i zachowań powtarzalnych (Horrigan i in. 1997). 8-letniemu chłopcu z autyzmem, nadpobudliwością i zachowaniami destrukcyjnymi, który nie przeszedł wielu prób lekowych, podano próbę olanzapiny, która rzekomo zmniejszyła jego nadpobudliwość i rozwiązała agresję (Malek-Ahmadi i Simonds 1998). London zgłosił przypadek manii wywołanej olanzapiną u dziecka z PDD (London 1998). W początkowym otwartym badaniu pilotażowym badającym bezpieczeństwo i tolerancję olanzapiny u dzieci, młodzieży i dorosłych z PDD (Potenza i in. 1999), ośmiu pacjentów otrzymywało leczenie przez 12 tygodni. Średnia dawka na koniec badania wynosiła 7,8 mg/dobę. Siedmiu pacjentów ukończyło badanie, a sześciu zostało uznanych za "znacznie lepszych" lub "bardzo lepszych" w Clinical Global Impression-Improvement Scale lub CGI-I (p<0,001). Vineland Adaptive Behavior Scale i Maladaptive Behavior Subscales (VMBS) wykazały istotną poprawę w stosunku do wartości wyjściowych w zakresie napadów złości, impulsywności, lęku i wycofania społecznego (p<0,001). Kołysanie, niszczenie mienia i niewłaściwe zachowania seksualne również uległy istotnemu zmniejszeniu po podaniu olanzapiny (p<0,005). Znaczna poprawa ogólnych objawów po olanzapinie znalazła również odzwierciedlenie w ogólnych wynikach Ritvo-Freeman Real Life Rating Scale (p<0,001). Nie odnotowano istotnej różnicy w zachowaniach powtarzalnych w trakcie trwania badania. Znaczny przyrost masy ciała zaobserwowano u sześciu z ośmiu pacjentów w trakcie 12-tygodniowego badania (p < 0,008). Nie było przypadków EPS. W otwartym 6-tygodniowym badaniu 12 dzieci (średni wiek 7,8 roku) z ASD zostało losowo przydzielonych do olanzapiny lub haloperidolu. Średnie dawki haloperidolu wynosiły 1,4 mg/dzień i 7,9 mg/dzień olanzapiny. Pierwszorzędowym wskaźnikiem wyniku była skala CGI, a drugorzędnym wskaźnikiem opartym na Children′s Psychiatric Rating Scale (CPRS). Pięciu z sześciu pacjentów w grupie olanzapiny uznano za reagujących na CGI, "znacznie poprawionych" lub "bardzo poprawionych", w porównaniu z trzema z sześciu w grupie haloperidolu. Nie było statystycznie istotnej różnicy między grupami. Czynnik autyzmu CPRS ocenia wycofanie społeczne, rytmiczne ruchy/stereotypy, nieprawidłowe relacje z obiektami, mało produktywną mowę i niespontaniczną relację z osobą badającą. W przypadku czynnika autyzmu CPRS obie grupy wykazały istotność poprawy od punktu początkowego do punktu końcowego (p ? 0,0008). Tylko grupa olanzapiny wykazała istotność w zmniejszeniu czynników CPRS gniewu/braku współpracy i nadpobudliwości. Najczęstsze działania niepożądane obejmowały ograniczone czasowo uspokojenie i przyrost masy ciała. Wszystkie dzieci przyjmujące haloperidol oprócz jednego przybrały na wadze, a grupa olanzapiny wykazała istotnie większy przyrost masy ciała niż grupa haloperidolu (p < 0,04). Wszystkie sześć dzieci przyjmujących olanzapinę przytyło ponad 5 funtów, w porównaniu z dwojgiem w grupie porównawczej. W grupie olanzapiny nie było EPS. Autorzy doszli do wniosku, że olanzapina wydaje się bezpieczną alternatywą dla haloperidolu w krótkotrwałym leczeniu objawów behawioralnych w PDD. Przeprowadzono 3-miesięczne badanie otwarte w celu oceny wpływu olanzapiny na komunikację u dzieci z PDD (Kemner i in. 2002). Obserwowano i oceniano 25 dzieci w wieku od 6 do 16 lat (średnio ? 11,2) z rozpoznaniem autyzmu lub PDD NOS. Średnia maksymalna dawka na koniec badania wynosiła 10,7 mg/dobę. Pomiary psychometryczne obejmowały CGI, Aberrant Behavior Checklist i TARGET (listę kontrolną generowaną przez lekarza składającą się z pięciu objawów docelowych wybranych przez rodziców). Umiejętności komunikacyjne oceniano u dzieci z płynną mową (n ? 20) za pomocą analiz behawioralnych sesji w pokoju zabaw. Wyniki tego badania wykazały znaczącą poprawę w TARGET i trzech podskalach Aberrant Behavior Checklist dotyczących drażliwości, nadpobudliwości i niewłaściwej mowy. Na podstawie CGI-I tylko troje dzieci można było uznać za reagujących. Dwanaścioro dzieci uznano za znacznie mniej chorych po olanzapinie na podstawie skali nasilenia objawów CGI. Wyniki te nie powtórzyły wcześniejszych badań wykazujących znaczną lub bardzo znaczną poprawę w skali CGI-I po leczeniu olanzapiną, gdzie większość dzieci wykazała niewielką poprawę. Działania niepożądane obejmowały przyrost masy ciała (średnio 0,7 kg), zwiększony apetyt i zmniejszoną siłę, a u trojga dzieci wystąpiły objawy pozapiramidowe (EPS), które ustąpiły po obniżeniu dawki olanzapiny. Seria przypadków badająca długoterminowe skutki olanzapiny została przeprowadzona przez Stavrakaki, Antochi i Emery (2004). Siedem osób (w wieku 8-52 lat) z PDD było monitorowanych przez 17 miesięcy pod kątem poprawy w skali CGI i Globalnej Ocenie Funkcjonowania (GAF). U pięciu z siedmiu zdiagnozowano autyzm, a u dwóch PDD NOS. Średnia dawka olanzapiny wynosiła 7,1 mg/dzień. W tej serii przypadków tylko u dwóch dzieci. Obaj chłopcy przyjmowali również dodatkowe leki: risperidon, metylofenidat i klonidynę u 8-latka oraz dekstroamfetaminę u 11-latka. Zaobserwowano znaczący wzrost wyników GAF z 37,7 przed leczeniem do 70,7 pod koniec badania (p < 0,0001). Do 52. tygodnia stan jednego pacjenta "poprawił się", stan trzech pacjentów "znacznie się poprawił", a stan trzech innych pacjentów "bardzo się poprawił", co daje sześciu pacjentów reagujących na leczenie. Najczęstszym działaniem niepożądanym było uspokojenie, a u jednego pacjenta wystąpił drgawki, których nie uważano za związane z olanzapiną. Co ciekawe, nie odnotowano znaczącego przyrostu masy ciała (p ? 0,97), ale autorzy zauważają, że pacjenci byli ściśle monitorowani i leczeni za pomocą interwencji dietetycznych i behawioralnych, co mogło być przyczyną tego odkrycia. Pierwszym i jedynym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniem olanzapiny w PDD było 8-tygodniowe badanie przeprowadzone przez Hollandera (2006). Sześcioro z 11 dzieci (w wieku 6-14 lat) zdiagnozowano autyzm. Dawki olanzapiny były ustalane na podstawie masy ciała i wahały się od 7,5 do 12,5 mg/dzień. Pierwszorzędowym wskaźnikiem wyników był wynik klinicysty w skali CGI-I po 8 tygodniach, a drugorzędnymi wskaźnikami wyników były podskala kompulsywności dziecięcej skali obsesyjno-kompulsywnej Yale-Brown (CY-BOCS) oraz podskale drażliwości i agresji skali jawnej agresji (OAS-M). Odnotowano nieistotną statystycznie poprawę w podstawowym wskaźniku grupy leczonej, wynoszącą średnio 4,0-2,25 (+/ 1,26) w porównaniu z grupą kontrolną, wynoszącą 4,0-3,5 (+/ 1,0). Trzech z sześciu w grupie leczonej odpowiedziało na leczenie, a jeden z pięciu pacjentów placebo odpowiedział (50% w porównaniu z 20%). Nie odnotowano istotnych zmian w innych miarach wyników dotyczących drażliwości lub agresji. Osoby otrzymujące olanzapinę przybrały na wadze bardziej niż osoby kontrolne, średnio 7,5 funta w porównaniu z 1,5 funta w grupie kontrolnej. Cztery z sześciu osób leczonych olanzapiną (66,6%) przytyło o ponad 7% w porównaniu z jedną z pięciu osób kontrolnych (20%). Przyrost masy ciała i sedacja były najczęstszymi działaniami niepożądanymi w grupie leczonej. Nie zgłoszono żadnych objawów pozapiramidowych związanych z olanzapiną. Wykazano, że dzieci są bardziej podatne niż dorośli na skutki uboczne FGA i SGA (Sikich i in. 2004). W randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 40 młodych ludzi z zaburzeniami psychotycznymi porównano haloperidol, risperidon i olanzapinę. EPS stwierdzono u 67% pacjentów z ramienia haloperidolu w porównaniu z 56% i 53% pacjentów z ramienia risperidonu i olanzapiny. Osoby przyjmujące haloperidol zgłaszały cięższe EPS. Pomimo większego ryzyka wystąpienia skutków ubocznych, leki przeciwpsychotyczne są coraz częściej stosowane u dzieci i młodzieży. W odniesieniu do długoterminowych skutków ubocznych metaanaliza przeprowadzona przez Corrella i Kane′a dotyczyła stosowania SGA w przypadku różnych diagnoz psychotycznych i niepsychotycznych, w tym ASD. Oceniono dziesięć badań w celu oceny 1-rocznego ryzyka wystąpienia późnej dyskinezy (TD) u dzieci poniżej 18. roku życia. Było 783 młodych ludzi, którzy otrzymali risperidon (n = 737), kwetiapinę (n = 27) lub olanzapinę (n = 19). U nich po 3 latach leczenia zdiagnozowano trzy nowe przypadki TD. Roczne wskaźniki TD są stosunkowo niskie (roczna stopa 0,42%), ale dane były ograniczone dla SGA innych niż risperidon, a wiele dzieci jest leczonych większymi dawkami SGA przez dłuższy czas, co może prowadzić do większego ryzyka TD, którego nie wykazano w tym badaniu.

Przyszłe kierunki

Ponieważ dostępna jest jedynie ograniczona ilość danych dotyczących stosowania olanzapiny w leczeniu ASD, jej stosowanie pozostaje głównie empiryczne. Z drugiej strony, istnieją obszerne dane dotyczące dzieci z innymi zaburzeniami psychicznymi leczonych olanzapiną, które uzasadniają obawy dotyczące skutków ubocznych, w szczególności skutków metabolicznych i przyrostu masy ciała. W badaniu Sikich, osoby we wszystkich grupach leczonych przybrały na wadze znacznie powyżej normalnego wzrostu, ale olanzapina miała najwyższy przyrost masy ciała, następnie risperidon, a następnie haloperidol (Sikich i in. 2004). Nadal kluczowe jest kontynuowanie przeglądu pojawiających się danych dotyczących SGA i związanych z nimi ryzyk, w szczególności przyrostu masy ciała. W tym momencie, biorąc pod uwagę stan dowodów, należy rozważyć alternatywne SGA przed olanzapiną u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, biorąc pod uwagę przewlekłość choroby i przedłużoną potrzebę stosowania leków przeciwpsychotycznych.

Definicja

Obsesyjne pragnienie jednakowości odnosi się do aspektu rytualistycznych i powtarzalnych zachowań i wzorców zainteresowań obserwowanych w zaburzeniach ze spektrum autyzmu (ASD). Jest to jedno z kryteriów diagnozowania ASD i odnosi się do uporu, że aspekty otoczenia danej osoby (obejmujące przedmioty, a nawet osoby) pozostają takie same pod względem wyglądu, sekwencji lub kontekstu. Obsesyjne pragnienie jednakowości często skutkuje ograniczonym zakresem działań, sztywnością zachowań, oporem przed zmianami i uporem w wykonywaniu osobliwych rytuałów i rutyn.

Definicja

Oceny obserwacyjne obejmują uzyskiwanie informacji ewaluacyjnych poprzez bezpośrednią obserwację. Chociaż oceny obserwacyjne mogą być potencjalnie stosowane w dowolnej domenie, najczęściej są stosowane w odniesieniu do zachowania, funkcjonowania społeczno-emocjonalnego i języka. Zapis obserwacji badającego jest przechowywany w celu późniejszej interpretacji. Rozważania przy przeprowadzaniu ocen obserwacyjnych obejmują decyzje dotyczące tego, które konkretne zachowania należy objąć obserwacją; kiedy, gdzie i jak długo należy prowadzić obserwacje; oraz ważność i niezawodność danych obserwacyjnych. Jeśli oceny obserwacyjne są wiarygodne, wielu badających obserwujących zachowanie ucznia w tym samym czasie powinno mieć wysoki stopień zgodności w swoich zapisach dotyczących konkretnych zachowań; jeśli obserwacje są ważne, powinny one dotyczyć zachowań, które są dobrze zdefiniowane i reprezentatywne dla obaw dotyczących funkcjonowania społeczno-emocjonalnego, behawioralnego lub językowego ucznia. Interpretacja ocen obserwacyjnych to kolejna ważna kwestia. W niektórych sytuacjach, np. gdy nauczyciel wdrożył interwencję behawioralną lub językową, dane obserwacyjne po interwencji można po prostu interpretować w odniesieniu do danych przed interwencją dotyczących tego samego ucznia. W innych sytuacjach, na przykład gdy dziecko jest oceniane pod kątem możliwych zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD), dane obserwacyjne można interpretować w odniesieniu do danych normatywnych dotyczących uczniów w tym samym wieku i/lub w odniesieniu do list kontrolnych zachowań typowych dla dzieci z ASD.

Krótki opis lub definicja

W najnowszej wersji DSM, DSM, wydanie piąte (DSM-5; Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [APA] 2013), AVPD jest klasyfikowane jako zaburzenie osobowości i opisywane jako "wszechobecny wzorzec zahamowań społecznych, poczucia nieadekwatności i nadwrażliwość na negatywną ocenę, która rozpoczyna się we wczesnej dorosłości i występuje w różnych kontekstach". Jeśli chodzi o wszystkie zaburzenia osobowości, "ten wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań… wyraźnie odbiega od oczekiwań kultury jednostki, jest wszechobecna i nieelastyczna… jest stabilny w czasie i prowadzi do niepokoju lub upośledzenia"

Kategoryzacja

Jak wskazano powyżej, AVPD jest klasyfikowane w sekcji "Zaburzenia osobowości" w DSM-5. Opierając się w dużej mierze na wcześniejszym, teoretycznie wyprowadzonym konstrukcie (Millon 1981), AVPD po raz pierwszy pojawił się jako jednostka diagnostyczna w DSM, wydanie trzecie (DSMIII; APA 1980). Kategoria ta wyrosła z rozwinięcia DSM, wydanie drugie (DSM-II; APA 1968) diagnoza, osobowość schizoidalna - która opisywała jednostki charakteryzujące się "nieśmiałością, nadwrażliwością, odosobnieniem, unikaniem bliskich lub konkurencyjnych relacji, a często także ekscentrycznością". Szerszy konstrukt osobowości schizoidalnej DSM-II został w DSM-III podzielony na węższe zaburzenie osobowości schizoidalnej oraz zaburzenia osobowości schizotypowej i unikającej. Uważano, że schizotypowe zaburzenie osobowości opisuje osoby, u których wcześniej zdiagnozowano zaburzenie osobowości borderline , schizofrenię i obejmowała ekscentryczność odnotowaną w opisie DSM-II. Rozróżnienie między zaburzeniami osobowości unikającej i schizoidalnej DSM-III interpretowano jako skupiające się na tym, czy dana osoba miała motywację i zdolność do emocjonalnego zaangażowania w innych (APA 1980; Millon 1981). Począwszy od DSM-III, zaburzenia osobowości umieszczano na osi II w ramach zalecanego "wieloosiowego" podejścia do diagnozy psychiatrycznej; oś II obejmowała określone zaburzenia rozwojowe, a także zaburzenia osobowości i uznano ją za przydatną w zapewnieniu, że "uwzględni się możliwą obecność zaburzeń, które są często pomijane, gdy uwaga skupia się bezpośrednio na zazwyczaj bardziej kwiecistych zaburzeniach z osi I" . Począwszy od DSM, wydanie trzecie, poprawione (DSM-III-R; APA 1987), AVPD umieszczano w podkategorii zaburzeń osobowości w skupieniu C, które charakteryzują się objawami klinicznymi "niepokoju lub strachu" (s. 337). DSM-III-R dostosował AVPD do klinicznej koncepcji "charakteru fobicznego" i nie sugerował już, że musi się ono wzajemnie wykluczać ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości. W DSM, wydanie czwarte (DSM-IV, APA 1994), AVPD pozostawało w skupieniu C wraz z zaburzeniami osobowości zależnej i obsesyjno-kompulsyjnej, tak jak ma to miejsce obecnie w DSM-5. Warto jednak zauważyć, że w obecnym podręczniku diagnostycznym wyeliminowano układ wieloosiowy - a zaburzenia osobowości są obecnie klasyfikowane na równi ze wszystkimi innymi istotnymi diagnozami. Chociaż początkowo sformułowano je w DSM-III jako monotetyczny zestaw kryteriów - wymagający do diagnozy wszystkich pięciu możliwych kryteriów objawów - w kolejnych wersjach AVPD skonstruowano jako zbiór politetyczny, wymagający dowolnych czterech z siedmiu możliwych kryteriów. Każda kolejna rewizja - od DSM-III do DSM-III-R i od DSM-III-R do DSM-IV - wiązała się z dodawaniem, usuwaniem i redagowaniem różnych kryteriów. Zmiany te zostały częściowo oparte na dowodach empirycznych (Baillie i Lampe 1998; Becker i in. 2009; Grilo 2004; Hummelen i in. 2006). Przy przejściu z DSM-IV do DSM-5 nie wprowadzono żadnych dalszych zmian w kryteriach AVPD.

Epidemiologia

Badania próbek klinicznych wykazały, że AVPD jest jednym z najczęściej diagnozowanych zaburzeń osobowości. Chociaż DSM-III i DSMIII-R wskazały jedynie, że AVPD jest "pozornie powszechne" (APA 1980) w populacji ogólnej, a DSM-IV stwierdziło, że ogólna częstość występowania tego zaburzenia jest od 0,5% do 1,0% (APA 1994), DSM-5 podaje częstość występowania na poziomie 2,4% (APA 2013). Jednakże dwa duże badania społeczne - wykorzystujące kryteria DSM-III-R (Torgersen i in. 2001) i DSM-IV - wykazały znacznie wyższe wskaźniki wynoszące odpowiednio 5,0% i 6,6%. W poprzednim badaniu VPD występowało częściej niż jakiekolwiek inne zaburzenie osobowości; w tym ostatnim badaniu było to drugie co do częstości występowania wśród tych zaburzeń. Ekselius i inni (2001) zaobserwowali ogólnie, że osoby z zaburzeniami osobowości częściej były młodsze, studentki lub bezrobotne, leczone psychiatrycznie i pozbawione wsparcia społecznego.

Historia naturalna, czynniki prognostyczne i wyniki

Niestety, stosunkowo niewiele badań bezpośrednio dotyczyło AVPD. Zamiast tego większość rozważała AVPD wraz z innymi zaburzeniami osobowości - w służbie szerszego zrozumienia patologii osobowości lub w kontekście badania wpływu współistniejącego AVPD na zaburzenia psychiczne osi I. W rezultacie stosunkowo niewiele wiadomo na temat historii naturalnej i postępu AVPD. DSM-5 (APA 2013) zauważa, że unikanie jest częste i zaczyna się w dzieciństwie od nieśmiałości, ale chociaż nieśmiałość u większości osób zanika z wiekiem, osoby, u których rozwinęła się AVPD, często stają się coraz bardziej nieśmiałe i unikają w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości. Ocena czynników poprzedzających AVPD w dzieciństwie wykazała, że dorośli z AVPD - w porównaniu z odpowiednimi klinicznymi grupami porównawczymi - zgłaszają gorsze wyniki sportowe w dzieciństwie i okresie dojrzewania, mniejsze zaangażowanie w zajęcia hobbystyczne w okresie dojrzewania i mniejszą popularność wśród nastolatków . Wykazano stabilność zaburzeń osobowości, ogólnie rzecz biorąc, być skromnym; w przypadku AVPD w badaniu Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study odnotowano odsetek remisji po 2 latach wynoszący aż 50%. Badacze ci zasugerowali również, że zaburzenia osobowości są hybrydami cech i zachowań objawowych, przy czym to pierwsze jest bardziej stabilne. Interakcja tych elementów w czasie pozwala określić stabilność diagnostyczną. W przypadku AVPD kryteria cechopodobne - które są najbardziej rozpowszechnione i stabilne - obejmują postrzeganie siebie jako społecznie nieudolnego, poczucie nieadekwatności w porównaniu z innymi oraz chęć uzyskania dowodów na to, że jesteś lubiany przed nawiązaniem kontaktu społecznego . Obserwacje te sugerują, że przebieg, utrzymywanie się i nasilenie AVPD - jak w przypadku wszystkich zaburzeń osobowości - zależą od interakcji cech osobowości i adaptacji behawioralnej jednostki do tych cech (Lilienfeld 2005). Konsekwencje funkcjonalne AVPD są na ogół znaczące - mają głębszy wpływ na adaptację psychospołeczną niż na przykład poważna depresja.

Ekspresja kliniczna i psychopatologia

W nowatorskim opisie konstruktu AVPD Millon (1981) opisuje cztery poziomy danych klinicznych, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy:

(1) cechy behawioralne (np. nieśmiałość lub nieśmiałość, obawa lub ostrożność, drażliwość, unikanie, powściągliwość w wyrażaniu emocji i brak aktywności fizycznej z okresowymi napadami wiercenia);

(2) samoopisy lub skargi (np. uczucie niepokoju lub złego samopoczucia, postrzeganie innych jako krytycznych lub upokarzających oraz niepewność co do własnej wartości);

(3) interpersonalny styl radzenia sobie (np. przewidywanie krytyki i szyderstw, minimalizowanie zaangażowania, które mogłoby reaktywować lub powielać przeszłe upokorzenia oraz zmniejszanie znaczenia relacji międzyludzkich); oraz (4) wywnioskowana dynamika intrapsychiczna (np. konflikt między nieufnością a pragnieniem uczucia, napięcie między pogardą ze strony innych a samodeprecjonowaniem oraz napięcie między otaczającym cierpieniem a pustką wewnętrzną).

Jak zauważono powyżej, DSM-5 (APA 2013) wymaga czterech z siedmiu możliwych kryteriów diagnostycznych:

•  Unika czynności zawodowych, które wymagają znaczących kontaktów międzyludzkich ze względu na obawę przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem.
•  Nie chce nawiązywać kontaktów z ludźmi, jeśli nie jest pewien, że będzie lubiany.
•  W związkach intymnych wykazuje powściągliwość ze względu na obawę przed zawstydzeniem lub wyśmiewaniem.
•  Jest zajęty krytyką lub odrzuceniem w sytuacjach społecznych.
•  Jest zahamowany w nowych sytuacjach interpersonalnych z powodu poczucia nieadekwatności.
•  Postrzega siebie jako społecznie nieudolnego, osobiście nieatrakcyjnego lub gorszego od innych.
•  Jest niezwykle niechętny do podejmowania osobistego ryzyka lub angażowania się w jakiekolwiek nowe działania, ponieważ mogą one okazać się krępujące.

Biorąc pod uwagę politetyczny charakter tego i innych konstruktów zaburzeń osobowości DSM-5, badania psychometryczne - zwłaszcza te wykazujące prostą strukturę czynnikową i dobrą spójność wewnętrzną - odegrały kluczową rolę w ustaleniu trafności konstruktu AVPD. Ogólnie rzecz biorąc, badania takie wykazały wysoką spójność wewnętrzną i jednowymiarową strukturę zestawu kryteriów AVPD przyjętego w DSM-IV i utrzymanego w DSM-5.

Ocena i diagnostyka różnicowa

Chociaż istnieje niewiele danych dotyczących procesu diagnostycznego w odniesieniu do AVPD, przedstawiono pewne dowody w odniesieniu do innych zaburzeń osobowości lub szerzej zaburzeń osobowości (Zimmerman 1994). Zaburzenia takie są zwykle diagnozowane stosunkowo rzadko w procesie wywiadu klinicznego w porównaniu do sytuacji, gdy wykorzystuje się częściowo ustrukturyzowane wywiady diagnostyczne (Zimmerman i Mattia 1999). Może to wynikać z ogólnej nieuwagi na zaburzenia osobowości w wielu sytuacjach klinicznych lub być może z politetycznego charakteru tych diagnoz. Chociaż zatem preferowane jest stosowanie częściowo ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w ocenie pacjentów pod kątem zaburzeń osobowości, istnieje znaczna zmienność między tymi narzędziami. Inną obawą związaną z procesem oceny jest to, że rozpoznanie zaburzeń osobowości może być obciążone ostrym stanem klinicznym pacjenta (Zimmerman 1994). W diagnostyce różnicowej należy zwrócić szczególną uwagę na fobię społeczną (fobię społeczną), która w DSM-5 jest klasyfikowana jako zaburzenie lękowe. Jego zasadniczą cechą jest "zaznaczony. . . strach lub niepokój przed sytuacjami społecznymi, w których jednostka może zostać poddana analizie przez innych" (APA 2013); Dlatego też fobia społeczna jest fenomenologicznie podobna do AVPD. Rzeczywiście, badania genetyczne sugerują, że tak wspólna podatność genetyczna leżąca u podstaw obu zaburzeń. Należy również wziąć pod uwagę ,że agorafobia, która jest kolejnym zaburzeniem lękowym DSM-5 (APA 2013), charakteryzującym się unikaniem. Wreszcie, w odniesieniu do diagnostyki różnicowej, należy wziąć pod uwagę inne zaburzenia osobowości. Należą do nich inne zaburzenia z grupy C, charakteryzujące się lękiem i strachem - zwłaszcza zaburzenie osobowości zależnej, które w podobny sposób może charakteryzować się poczuciem nieadekwatności, wrażliwością na krytykę i potrzebą zapewnienia - a także przypominające fenomenologicznie, ale nieco bardziej upośledzające, skupisko A: zaburzenia osobowości schizoidalne, schizotypowe i paranoidalne

Leczenie

Badania wykazały, że interwencja psychoterapeutyczna jest metodą z wyboru w przypadku zaburzeń osobowości w ogóle - i że wniosek ten dotyczy również szczególnie AVPD . W szczególności skuteczne okazały się terapie psychodynamiczne i poznawczo-behawioralne - zwłaszcza w ramach indywidualnych metod ambulatoryjnych, ale także w warunkach grupowych i w ramach zorganizowanego kontekstu leczenia. Mniej dowodów przemawia za interwencją farmakoterapeutyczną, chociaż niektórzy sugerują leczenie lekami przeciwdepresyjnymi - takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - częściowo w oparciu o potencjalny związek między AVPD a zespołem lęku społecznego

Definicja

Ostrość słuchowa opisuje wrażliwość układu słuchowego na dźwięki. Ostrość słuchu ocenia się poprzez określenie intensywności, przy której ton jest ledwie słyszalny. Zazwyczaj badane są częstotliwości istotne dla percepcji mowy (częstotliwości oktaw od 250 do 8000 Hz). Normalną czułość słuchu definiuje się jako progi słyszenia od 250 do 8 000 Hz pomiędzy -10 a 15 dB HL. Czułość słuchu pomiędzy 16 a 25 dB HL uważa się za minimalną lub graniczną; pomiędzy 26 a 40 dB HL uważa się za łagodny ubytek słuchu; pomiędzy 41 a 55 dB HL uważa się za umiarkowany ubytek słuchu; pomiędzy 56 a 70 dB HL uważa się za umiarkowanie poważny ubytek słuchu; pomiędzy 71 a 90 dB HL uważa się za poważny ubytek słuchu; i powyżej 91 dB HL uważa się za głęboki ubytek słuchu. Wrażliwość słuchu byłaby oceniana u osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, gdyby istniały pytania dotyczące zdolności słyszenia, ale należy przeprowadzić bardziej systematyczne badania dotyczące ostrości słuchu w populacji osób z autyzmem.

Opis

Ocena funkcjonalnych umiejętności życiowych (AFLS) to ocena oparta na kryteriach, stosowana do pomiaru podstawowych umiejętności jednostki przez całe życie. AFLS ma na celu ocenę repertuaru umiejętności funkcjonalnych ucznia w różnych środowiskach, w tym w domu, szkole, społeczności i placówkach zawodowych. Ta kompleksowa ocena obejmuje składający się z wielu modułów o wspólnych tematach i wspierających rozwój nakładających się celów, aby zwiększyć poziom uczenia się i niezależność jednostki. Na przykład umiejętności dotyczące przygotowywania posiłków pojawiają się w różnych środowiskach w trakcie oceny. Moduły te są reprezentowane w protokołach, którymi można zarządzać indywidualnie lub w połączeniu w oparciu o aktualne pytania zespołu oceniającego i cechy ocenianej osoby (np. wiek, miejsce w szkole, warunki mieszkaniowe). Możliwość dostosowania ocen pozwala ewaluatorowi ocenić obszary lub domeny, które są istotne dla danej osoby w danym momencie . AFLS składa się z przewodnika i sześciu ocen i protokoły. Przewodnik AFLS zawiera informacje o tym, jak przeprowadzić ocenę, czego uczyć i jak kształtować umiejętności, a także analizy zadań pomocne w planowaniu i programowaniu. Protokoły obejmują ocenę podstawowych umiejętności życiowych, umiejętności domowych, umiejętności uczestnictwa w społeczności, umiejętności szkolnych, umiejętności samodzielnego życia i umiejętności zawodowych. Łącznie protokoły te oceniają 1900 umiejętności funkcjonalnych w życiu codziennym w 66 obszarach umiejętności . Protokoły AFLS. AFLS obejmuje sześć protokołów oceny: podstawowe umiejętności życiowe , umiejętności uczestnictwa w społeczności , umiejętności domowe , umiejętności szkolne, niezależne życie Skills i Vocational Skills . Protokół oceny podstawowych umiejętności życiowych ocenia osiem ogólnych adaptacyjnych umiejętności życiowych, które można oceniać w różnych środowiskach. Oceniane domeny obejmują samozarządzanie, podstawową komunikację, ubieranie się, toaleta, pielęgnacja, kąpiel, zdrowie, bezpieczeństwa i pierwszej pomocy oraz rutynowych czynności nocnych. Protokół oceny uczestnictwa w społeczności ocenia niezależność w różnych środowiskach społeczności (np. sklepie spożywczym, restauracjach) w ośmiu obszarach, w tym podstawowej mobilności, wiedzy o społeczności, zakupach, jedzeniu w miejscach publicznych, pieniądzach, telefonie, czasie i świadomość i maniery społeczne. Protokół oceny umiejętności domowych ocenia osiem podstawowych obszarów umiejętności wymaganych do samodzielnego życia w domu. Oceniane dziedziny obejmują posiłki w domu, naczynia, odzież i pranie, sprzątanie i prace domowe, mechanikę domową, wypoczynek, kuchnię i gotowanie. Protokół oceny umiejętności szkolnych mierzy osiem obszarów zabijania wymaganych do uczestnictwa w szkole, w tym procedury i oczekiwania, w tym mechanikę zajęć, posiłki w szkole, rutyny i oczekiwania, umiejętności społeczne, technologię, powszechną wiedzę, podstawową kadrę naukową i stosowaną kadrę akademicką . Protokół niezależnej oceny życia mierzy 16 obszarów umiejętności niezbędnych, aby dana osoba mogła żyć niezależnie od nadzoru ze strony innych osób. Konkretne domeny obejmują umiejętności organizacyjne, samoopiekę, konserwację i sprzątanie, mechanikę i naprawy, podróże społeczne, transport, narzędzia i sprzęt kuchenny, planowanie żywności i posiłków, zarządzanie pieniędzmi, niezależne zakupy, zarządzanie osobiste, bezpieczeństwo, rozwiązywanie problemów, interakcje społeczne i relacje międzyludzkie . Protokół oceny umiejętności zawodowych ocenia 18 dziedzin umiejętności, które są niezbędne do zdobycia pracy, a także wykonywania zadań związanych z zatrudnieniem, w tym poszukiwanie pracy, rozmowa kwalifikacyjna, podstawowe umiejętności, relacje ze współpracownikami, bezpieczeństwo w miejscu pracy, umiejętności związane z określonymi czynnościami, opieka i sprzątanie, pranie, handel detaliczny, personel pomocniczy, umiejętności biurowe, umiejętności obsługi komputera, umiejętności restauracyjne, kuchnia restauracyjna, magazyn, narzędzia, handel i budownictwo i architektura krajobrazu. Każda książeczka protokołu ma identyczną strukturę i zawiera ostrzeżenie dotyczące bezpieczeństwa uczniów podczas sprawdzania umiejętności w potencjalnie niebezpiecznych środowiskach (np. podczas przechodzenia przez ulicę). Broszury protokołów zawierają krótki ogólny opis oceny AFLS, informacje o konkretnym protokole, siatkę śledzenia do monitorowania postępów w każdej dziedzinie umiejętności oraz moduły sformatowane w tabelach dla każdej domeny umiejętności. Dla ułatwienia użytkowania każdy moduł jest zorganizowany według szerokich dziedzin umiejętności, którym przypisano literę referencyjną. Na przykład w Protokole Oceny Umiejętności w Domu szerokiemu obszarowi umiejętności Posiłki w domu przypisano litery MH. Każdej indywidualnej umiejętności przypisany jest numer referencyjny, który jest połączony z literą(-ami) referencyjną domeny. Na przykład pierwsza umiejętność w Posiłkach w domu jest oznaczona jako pozycja MH1 . Moduły domeny umiejętności są zorganizowane podobnie i mają te same nagłówki. Pierwszy nagłówek to Zadanie, które jest literą(-ami) referencyjną i numerem każdego elementu. Kolumna Wynik umożliwia asesorowi zbieranie danych poprzez zakreślenie liczby odpowiadającej wynikom ucznia. Liczby punktacji są prezentowane poziomo w rzędzie z liczbami 0 1 2 lub 0 1 2 3 4, które bezpośrednio odpowiadają konkretnym kryteriom punktacji w kolumnie Kryteria. Rząd liczb jest prezentowany pionowo cztery razy, dzięki czemu każda książeczka protokołu może być wykorzystana w czterech oddzielnych sesjach punktacji. Następny nagłówek, Cel zadania, określa dokładny cel, jaki musi wykonać dana osoba, aby otrzymać wynik. Na przykład celem zadania dla MH1 jest: "Uczeń rozpoznaje żywność palcową i żywność bez palców". Pytanie przedstawia cel w formie pytania, które można wykorzystać podczas przeprowadzania wywiadów z opiekunami na temat zdolności danej osoby do wykorzystania danej umiejętności. Nagłówek Przykład zawiera konkretny scenariusz, w którym dana osoba powinna wykonać umiejętność. Nagłówek Kryteria zawiera informacje dotyczące liczby celów, poziomów podpowiedzi i inne szczegółowe informacje potrzebne do określenia ogólnej jakości wykonania umiejętności przez daną osobę i bezpośrednio odpowiada liczbom punktacji w kolumnie Wynik. Kolumna Komentarz jest dostępna w celu zapisania w ewaluacji danych i/lub innych niepotwierdzonych informacji, które są ważne dla testowania . Przewodnik AFLS. Przewodnik AFLS to podręcznik użytkownika AFLS, a informacje zawarte w przewodniku można zastosować we wszystkich sześciu protokołach. Przewodnik AFLS rozpoczyna się stwierdzeniem dotyczącym bezpieczeństwa uczniów podczas całego okresu testowania, ponieważ wiele ocenianych umiejętności może wystąpić w środowiskach, w których bezpieczeństwo powinno być priorytetem (np. kuchnie, miejsca pracy z maszynami i narzędziami). Dodatkowe informacje zawarte w Przewodniku AFLS obejmują przegląd znaczenia nauczania umiejętności funkcjonalnych, przegląd specyficznej terminologii używanej w AFLS oraz ogólny przegląd AFLS. Przewodnik AFLS zawiera także informacje dotyczące wdrażania, którymi asesorzy powinni się kierować podczas oceny okresu. Dalsze informacje zawarte w przewodniku zawierają wskazówki dotyczące określania, jakich umiejętności należy uczyć, metod nauczania i zaleceń dotyczących tworzenia analizy zadania w oparciu o wyniki oceny

Tło historyczne

Przed opracowaniem AFLS James W. Partington i Mark L. Sundberg opracowali ocenę języka i uczenia się behawioralnego w oparciu o zachowanie werbalne B. F. Skinnera (1957). Skinner opisał przygodność bodziec-reakcja w odniesieniu do rozwoju zachowań werbalnych, zidentyfikował relację mówca-słuchacz i wyróżnił behawioralne podejście do rozwoju komunikacji, które wyraźnie różni się od tradycyjnych modeli rozwoju języka (1957). ABLS , a następnie Assessment of Behavioural Language and Learning-Revised ustanowiły pierwszą ocenę służącą do oceny podstawowych umiejętności językowych, umiejętności społecznych i grupowych oraz umiejętności samopomocy dla młodych uczniów na spektrum autyzmu i inne opóźnienia rozwojowe. Podstawowym celem ABLLS-R jest zapewnienie rodzicom, nauczycielom i innym opiekunom kompleksowej metody oceny i śledzenia wczesnych umiejętności rozwojowych, aby kierować rozwojem uczenia się celu. ABLLS-R ocenia 25 dziedzin rozwojowych, które typowo rozwijające się dzieci opanowują w wieku około 4-5 lat. Chociaż ABLLS-R stanowi podstawowy początek nauczania umiejętności językowych i umiejętności gotowości do nauki, ABLLS-R nie stanowi kompleksowej oceny umiejętności samodzielnego życia małych dzieci i dorosłych. Istotnym elementem jest nauczanie umiejętności adaptacji i niezależnego życia w domu, szkole i społeczności planów edukacyjnych dla osób z opóźnieniem rozwojowym. Dlatego Partington i Mueller opracowali AFLS, aby zaspokoić potrzebę ciągłej oceny umiejętności życiowych w całym kontinuum wiekowym

Dane psychometryczne

AFLS jest oceną opartą na kryteriach i nie zapewnia standardowych wyników towarzyszących standardowym ocenom. Jako ocena oparta na kryteriach, AFLS dostarcza informacji dotyczących zdolności danej osoby do wykonywania określonych umiejętności zidentyfikowanych w porównaniu z wcześniejszymi wynikami osoby uczącej się w powtarzanych testach . Każdy protokół AFLS jest oceniany w ten sam sposób. Dla każdego zadania oceniający zakreślają wynik odpowiadający aktualnemu poziomowi osiągnięć ucznia w oparciu o kryteria określone w protokole. Wynik zero oznacza zadanie, którego uczeń nie jest w stanie wykonać lub nie spełnia kryterium najniższej oceny związanej z tym zadaniem . Umiejętności, które mogą nigdy nie mieć zastosowania w przypadku danego ucznia w momencie oceny, mogą zostać ocenione jako niemające zastosowania. Szczegółowe informacje dotyczące umiejętności można zanotować w sekcji komentarzy przy każdym zadaniu. Wyniki są reprezentowane w siatce śledzenia odpowiadającej konkretnemu ocenianemu protokołowi. Protokół pozwala na trzykrotną aktualizację oceny dla każdego ucznia. Siatka śledząca powinna być oznaczona różnicowo, używając innego koloru do aktualizacji. Zastosowanie różnych kolorów umożliwia oceniającym, rodzicom, personelowi szkoły i innym osobom wizualną analizę postępów ucznia i wzrostu umiejętności podczas kolejnych ponownych ocen

Zastosowania kliniczne

AFLS mierzy i śledzi aktualny poziom funkcjonowania ucznia w zakresie różnych umiejętności, które są niezbędne do życia i uczestnictwa w domu, szkole, społeczności i środowisku zawodowym (Partington i Mueller 2016). Badanie AFLS może wypełnić specjaliści szkolni, opiekunowie i dostawcy usług społecznych w celu oceny poziomu niezależnego funkcjonowania ucznia w różnych środowiskach. Trzy główne źródła informacji wymaganych do zakończenia oceny AFLS obejmują wywiady z opiekunami, bezpośrednią obserwację/testy i/lub dane historyczne. Oceniający zbierają informacje od opiekunów, którzy regularnie wchodzą w interakcje, bezpośrednio obserwują i formalnie przedstawiają zadania uczniowi

Opis

Ocena podstawowego języka i umiejętności uczenia się (ABLLS-R) to narzędzie oceny oparte na kryteriach, przewodnik planowania programu nauczania i system śledzenia wymaganych umiejętności potrzebnych do podstawowego rozwoju języka i komunikacji, a także umiejętności potrzebnych do wspierania uczenia się w ważne obszary akademickie, adaptacyjne i motoryczne. ABLLS-R zapewnia kompleksowy przegląd 544 umiejętności z 25 obszarów umiejętności. Podstawowym celem ABLLS-R jest ocena i identyfikacja umiejętności językowych/komunikacyjnych oraz krytycznego uczenia się akademickiego, samopomocy i obszarów motorycznych w celu optymalizacji komunikacji, interakcji społecznych i ciągłego uczenia się w codziennych sytuacjach. Celem drugorzędnym jest pomoc w określeniu i ustaleniu priorytetów celów edukacyjnych dla konkretnego dziecka. Ocena ABLLS-R może zidentyfikować umiejętności znajdujące się aktualnie w repertuarze dziecka, poziom ich osiągnięć oraz umożliwia ciągłe śledzenie postępów w rozwoju umiejętności. ABLLS-R składa się z dwóch oddzielnych dokumentów: Protokołu ABLLS-R i Instrukcji Punktacji ABLLS-R oraz Przewodnika Rozwoju IEP. Protokół ABLLS-R to dokument oceny, który zapewnia analizę zadaniową zachowań i umiejętności w czterech obszarach: podstawowe umiejętności ucznia, umiejętności akademickie, umiejętności samopomocy i umiejętności motoryczne. Podstawowa ocena umiejętności ucznia jest największym obszarem rozważań i składa się z 15 podskładnikowych obszarów umiejętności, w tym aspektów języka i komunikacji, naśladowania, zdolności wizualnego uczenia się, zabawy i wypoczynku, interakcji umiejętności społecznych, zachowań grupowych, reagowania i funkcjonowania w klasie. Ocena umiejętności akademickich obejmuje analizę zadań w zakresie czytania, matematyki, pisania i ortografii. Oceniane umiejętności samopomocy obejmują ubieranie się, jedzenie, higienę i toaletę. Ocena umiejętności motorycznych uwzględnia mocne i słabe strony motoryki dużej i małej. Instrukcja punktacji ABLLS-R i Przewodnik rozwoju IEP dostarczają ważnych informacji dotyczących punktacji, ustalania priorytetów celów edukacyjnych i opracowywania zindywidualizowanego programu edukacyjnego (IEP).

Protokół ABLLS-R

Każdy język, komunikacja lub obszar uczenia się zawarty w protokole ABLLS-R zawiera listę podstawowych zachowań potrzebnych do potencjalnego opanowania domeny lub obszaru umiejętności. Podstawowe umiejętności w danej dziedzinie są identyfikowane i ponumerowane jako zadania; każdemu zadaniu odpowiada cel zadania. Poszczególne zadania można bezpośrednio obserwować lub oceniać dla dziecka, a stopień osiągnięcia celu zadania określany jest rankingiem punktowym. Ponumerowane elementy zadań dla każdej domeny umiejętności są prezentowane w formie wizualnej siatki zawierającej osiem kolumn. Pierwsza kolumna to ponumerowane Zadanie, następnie kolumna Wynik, kolumna Nazwa zadania, kolumna Cel zadania, kolumna Pytanie zachęcające do przypomnienia lub bezpośredniej obserwacji konkretnego ocenianego elementu zadania, kolumna Przykłady, kolumna Kryteria określająca standardy punktacji oraz kolumnę Notatki, w której rejestrowane są powiązane informacje na temat poziomu wykonania przez dziecko zadania. Na przykład dla Zadania A1 w obszarze umiejętności "Współpraca i Skuteczność wzmocnień" kolumna Wynik pokazuje zakres ocen od 0 do 2, a nazwa zadania brzmi: Otrzymuje wzmocnienie, gdy jest oferowane, Cel zadania stwierdza: "Gdy zaoferowany jest znany przedmiot wzmacniający lub zajęcia, uczniowie wezmą/użyją przedmiot lub działanie", podczas gdy kolumna Pytanie zawiera następujące pytanie, które ma skłonić do przypomnienia lub bezpośredniej obserwacji wymaganego zachowania: "Kiedy będziesz się opierał i zaoferował znane wzmocnienie, czy uczeń przyjmie wzmocnienie?" Kolumna Przykład zawiera przykład pożądanego zachowania: "Wzięcie i zjedzenie M&M". Kolumna Kryteria określa standard, który musi zostać spełniony dla każdego z ponumerowanych wyników w kolumnie Wynik: 2 ? trwa przez cały czas w ciągu 3 sekund, 1 ? albo nie zawsze, albo zajmuje więcej niż 3 sekundy. Dla każdego elementu zadania w ABLLS-R kolumna Wynik zawiera cztery rzędy liczb. Wstępna ocena elementu zadania jest punktowana w pierwszym rzędzie; kolejne aktualizacje są punktowane sukcesywnie w wierszach poniżej. Liczby zawarte w kolumnie Wynik mieszczą się w zakresie od zera do najwyższego możliwego wyniku, który różni się w zależności od elementu zadania i wynosi 1, 2 lub 4. Dlatego też, w zależności od zadania, kolumna Wynik może składać się z czterech wierszy, każdy wiersz z cyframi 0 1; 0 1 2; lub 0 1 2 3 4. Wynik zero jest przyznawany, gdy danej umiejętności nie ma w repertuarze dziecka lub dziecko nie spełnia najniższego kryterium wskazanego w kolumnie Kryteria.

Definicja

Odpowiedni do wieku odnosi się do koncepcji rozwoju, zgodnie z którą określone czynności mogą zostać uznane za odpowiednie lub nieodpowiednie w zależności od "etapu" lub poziomu rozwoju dziecka. Powszechnie uważa się, że specyficzne niepełnosprawności, a także brak dostępu do zajęć i doświadczeń dostosowanych do wieku, uniemożliwiają dziecku zdobycie umiejętności niezbędnych na obecnym, a tym samym kolejnym etapie rozwoju. Uważa się, że rozwój najczęściej przebiega w dość przewidywalnych etapach. Chociaż każde dziecko rozwija się w wyjątkowy sposób, od każdego z nich oczekuje się interakcji ze środowiskiem na poziomie odpowiednim do jego wieku. Przyglądanie się rozwojowi funkcjonalnemu dziecka polega na obserwacji, czy dziecko osiągnęło pewne kamienie milowe w rozwoju i oczekiwania wobec swojego wieku. Przy takim rozumieniu typowego rozwoju dziecka, dziecko może mieć szczególne potrzeby, gdy ma opóźnienie w jednym lub kilku obszarach rozwoju wymienionych poniżej:

Ruch ciała

Myślenie i uczenie się

Komunikacja

Zmysły i ich integracja

Odnosząc się do siebie i innych

Samoopieka i umiejętności codziennego życia

Definicja

Wyniki odpowiadające wiekowi pozwalają oszacować wiek chronologiczny, w którym typowo rozwijające się dzieci wykazują umiejętności wykazywane przez oceniane dziecko. Wynik równoważny wiekowi opiera się na średnim, surowym wyniku testu uzyskanym przez grupę dzieci w próbie normatywnej w określonym wieku. Mówiąc prościej, jeśli średnio dzieci w wieku 36 miesięcy uzyskają w danym teście 10 poprawnych odpowiedzi, wówczas każde dziecko, które uzyska 10 poprawnych odpowiedzi, otrzyma równowartość wieku 36 miesięcy. Wyniki odpowiadające wiekowi są często wyrażane w latach i miesiącach (np. 5-0 dla 5 lat, 0 miesięcy). Chociaż wyniki odpowiadające wiekowi są atrakcyjne, ponieważ wydają się dostarczać wygodnych informacji opisowych, mogą wprowadzać w błąd i niekoniecznie odzwierciedlają poziom funkcjonowania jednostki. Na przykład 3-letnie dziecko, które w teście ze słownictwa ekspresyjnego otrzymuje odpowiednik wieku 4-6 lat, jest podobne do 4,5-letniego dziecka jedynie pod względem liczby pytań, które odpowiedziały poprawnie na teście i niekoniecznie mają inne cechy charakterystyczne dla zdolności językowych na poziomie 4-latka. Jako ogólną średnią umiejętności, każdy wynik odpowiadający wiekowi należy interpretować ostrożnie, ponieważ dziecko może w rzeczywistości posiadać indywidualne umiejętności, które mieszczą się powyżej lub poniżej tego poziomu. Szczególnie w przypadku dzieci o znacznym rozproszeniu w profilu umiejętności te podsumowujące wyniki mogą dawać nadmiernie uproszczony obraz umiejętności dziecka. Ponieważ rozwój umiejętności nie jest liniowy, wyniki odpowiadające wiekowi nie reprezentują równych jednostek. Zatem 6-miesięczne opóźnienie będzie miało inne znaczenie dla dziecka 2-letniego niż dla 10-letniego. Ponieważ opierają się one na skalach porządkowych, nie można przeprowadzić obliczeń statystycznych, takich jak standardowy błąd pomiaru, ani określić przedziałów ufności. Prawidłowa interpretacja wyników równoważnych wiekowi musi uwzględniać te kwestie. Pomimo tych ograniczeń wyniki odpowiadające wiekowi mogą być szczególnie przydatne, gdy nie są dostępne standardowe wyniki, na przykład gdy testowi poddaje się dziecko ze znacznym opóźnieniem rozwojowym, którego wiek chronologiczny wykracza poza zakres normatywny dla tego testu.

Definicja

Operacje znoszące (AO): ogólny termin opisujący zdarzenia poprzedzające, które chwilowo zmniejszają wzmacniającą lub karzącą skuteczność konsekwencji, a zatem zmieniają przyszłą częstotliwość zachowań związanych z tą konsekwencją. OA w powiązaniu z ustanawianiem działalności (EO; patrz: ustanawianie działalności) wchodzą w zakres szerszego terminu "działanie motywujące". AO obejmują zdarzenia, które powodują zmniejszenie skuteczności wzmocnienia lub kary, jeśli są one dostarczane w zależności od zachowania. Istnieje wiele bezwarunkowych operacji zniesienia zidentyfikowanych u ludzi. Nasycenie jedzeniem, wodą, snem, aktywnością, tlenem, ciepłem lub zimnem - wszystkie te czynniki działają jako znoszące działania związane z powiązanym zachowaniem i wzmocnieniem . Na przykład, zjedzenie lunchu działa jak AO dla jedzenia jako wzmocnienie, które chwilowo osłabia wszelkie zachowania wzmocnione przez jedzenie.

Tło historyczne

Skinner (1938) omawiał znoszenie operacji w ramach "napędu" i "warunków prowadzenia", zauważając, że nasycenie ma łagodzący wpływ na zachowanie. Oryginalne prace nad motywacją połączyły EO i AO w jedną ogólną kategorię. Niedawno AO zostało zdefiniowane i zbadane jako zmienna motywacyjna sama w sobie.

Obecna wiedza

Koncepcja AO wywarła wpływ na interwencje behawioralne osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Funkcjonalna ocena zachowania wyraźnie wykazała znaczenie wzmocnienia w przypadku trudnych zachowań. Wiele badań naukowych skupiało się na ograniczaniu trudnych zachowań poprzez uczenie nowych zachowań, które mogą skutkować tym samym wzmocnieniem. Interwencje oparte na analizie AO różnią się od interwencji opartych na konsekwencjach tym, że obejmują zdarzenie poprzedzające. W szczególności interwencje z udziałem OA nazywane są interwencjami poprzedzającymi. Interwencje poprzedzające modyfikowanie lub usuwanie zdarzenia środowiskowego poprzedzającego zachowanie, aby zmniejszyć lub usunąć prawdopodobieństwo wystąpienia zachowania w przyszłości. Interwencja opierająca się na OA miałaby na celu zniesienie lub zmniejszenie wartości wzmocnienia. Ten efekt zmiany wartości wzmocnienia będzie następnie skutkować zmniejszeniem docelowego zachowania. W pozostałej części tego wpisu interwencje polegające na OA ze względu na swoje skutki będą określane jako interwencje oparte na OA. Na przykład osoba, która w przeszłości przejadała się na przyjęciach, może zamiast tego zjeść przed uczestnictwem w przyjęciu. Ta interwencja (tj. nasycenie jedzeniem) stworzyłaby AO dla jedzenia jako wzmacniacz, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo przejadania się na przyjęciu w porównaniu z sytuacją, gdy obowiązywało EO dla jedzenia. Analiza AO z powodzeniem wniosła wkład w obszar oceny zachowania, interwencji mających na celu redukcję zachowań podtrzymywanych przez automatyczne wzmocnienie oraz interwencji mających na celu redukcję zachowań podtrzymywanych przez społeczne (tj. pozytywne lub negatywne) wzmocnienie. Zostały one szczegółowo omówione poniżej.

Rola AO w ocenie zachowania

Funkcjonalna ocena zachowania (FBA) i analiza funkcjonalna (FA) pomagają klinicystom zrozumieć, jak zachowanie wygląda i funkcjonuje w środowisku. Oceny te stanowią podstawę zindywidualizowanych interwencji w warunkach klinicznych. Co więcej, stały się one elementem "najlepszych praktyk" każdego programu obejmującego interwencję behawioralną u osób z ASD. Iwata i inni) opracowali technologię analizy funkcjonalnej (FA), aby lepiej zrozumieć unikalne zmienne środowiskowe, które wywołują i utrzymują interesujące zachowania. FA zmienia się w zależności od różnych warunków, które obejmują EO w przypadku trudnych zachowań (tj. samo żądanie, odmowa dostępu, uwagi). Ważnym elementem wszystkich analiz funkcjonalnych jest warunek "kontrolny" (tj. warunek gry). W stanie kontrolnym dostępne są preferowane przedmioty (tj. zabawki), nie ma żadnych wymagań, a interakcje społeczne odbywają się zgodnie z harmonogramem. Warunek kontroli jest specjalnie skonfigurowany do działania jako AO w przypadku trudnych zachowań. Nie należy prowokować zachowań w tym stanie, chyba że inne wzmocnienia lub procesy podtrzymają zachowanie. Z ostatnich badań wynika, że "wyłączenie" zachowania w warunku kontrolnym (poprzez identyfikację odpowiednich zmiennych AO) jest tak samo ważne, jak włączenie go w innych warunkach (poprzez identyfikację odpowiednich zmiennych EO). Informacje o zdarzeniach środowiskowych pełniących rolę OA w przypadku trudnych zachowań pomogły w opracowaniu interwencji mających na celu ograniczenie trudnych zachowań u osób z ASD.

Ograniczanie trudnych zachowań dzięki interwencjom opartym na AO

Oprócz wkładu w ocenę zachowania, OA odegrali kluczową rolę w opracowaniu skutecznych planów leczenia. Interwencje oparte na AO wykazały skuteczność w przypadku trudnych zachowań podtrzymywanych przez automatyczne wzmocnienie, a także tych utrzymywanych przez wzmocnienie społeczne. Wzmocnienie automatyczne definiuje się jako takie, w którym nie uczestniczy inna osoba. Na przykład, gdy poczujesz swędzenie, podrap je, a ono zniknie, wzmocnienie (tj. usunięcie swędzenia) nie polega na pomocy innej osoby. Dlatego zachowanie jest automatycznie wzmacniane. Oznacza to, że w przyszłości, gdy poczujesz swędzenie, będziesz nadal się drapać, ponieważ dyskomfort zostanie usunięty. Różni się to od sytuacji, w której czujesz swędzenie i poproś kogoś, aby podrapał to miejsce, a on to podrapie. W tym drugim scenariuszu wzmocnienie jest dostarczane przez osobę, a zatem ma charakter społeczny. Zachowanie stereotypowe, które obejmuje powtarzające się, ograniczone i powtarzalne reakcje, jest często podtrzymywane przez automatyczne wzmocnienie. W tym przypadku zachowanie może zostać wzmocnione przez uczucie, dźwięk lub inną jakość, którą ono samo wytwarza. Automatycznie utrzymywane trudne zachowanie może kolidować z repertuarem prospołecznym osób z ASD i często trudno jest je zmniejszyć. Historycznie rzecz biorąc, interwencje ukierunkowane na zachowania podtrzymywane przez automatyczne wzmocnienie miały ograniczony wpływ lub wymagały negatywnych konsekwencji dla swojego efektu. Jeśli interwencje w przypadku tego typu zachowań są skuteczne, często wymagają intensywnego wsparcia ze strony dorosłych, co nie prowadzi do utrzymania i uogólnienia tłumionych reakcji . Interwencje oparte na AO zapewniły alternatywny sposób ograniczenia automatycznie utrzymywanych trudnych zachowań. Przykłady takich interwencji obejmują wzmocnienie bezwarunkowe (NCR) i dostęp do wzmocnień pod presją. Wspólną cechą tych interwencji jest to, że znane wzmocnienie jest dostarczane proaktywnie. Różni się to od procedur, które w sposób przypadkowy pomijają wzmocnienie (tj. wygaszanie) lub dostarczają alternatywne wzmocnienie (tj. wzmocnienie różnicowe). Nasycając osobę wzmocnieniem przed jego wystąpieniem, można ustanowić AO, które zmniejsza częstotliwość zachowania. Na przykład, jeśli dziecko wielokrotnie pisało scenariusz do swojego ulubionego programu telewizyjnego (zachowanie wymagające) ze względu na preferowany dźwięk, jaki wytwarza (wzmacniacz), proaktywne zapewnianie dostępu do tych dźwięków może zmniejszyć echolalię na pewien czas po dostarczeniu wzmocnienia . Byłby to przykład dostępu ciśnienia do wzmacniacza. Procedury NCR obejmują dostarczanie znanego wzmocnienia zgodnie z harmonogramem, niezwiązanym z wystąpieniem lub niewystąpieniem zachowania. Na przykład, jeśli dziecko rzuca przedmiotem (trudne zachowanie) ze względu na wytwarzany przez siebie dźwięk (wzmocnienie), można ustanowić AO poprzez aktywne zapewnienie ustalonych godzin, w których można rzucać wyznaczonymi przedmiotami, aby wytworzyć ten sam dźwięk. Ta interwencja stworzyłaby AO dla dźwięków jako wzmocnienia, a następnie ograniczyłaby zachowanie rzucania na pewien czas po interwencji. NCR skutecznie zredukowało różnorodne topografie zachowań utrzymywanych przez automatyczne wzmacnianie. Należą do nich między innymi przeżuwanie , stereotypia głosu , samookaleczenia , wkładanie ust , a także zachowania utrzymywane przez wzmocnienia społeczne (omówione bardziej szczegółowo poniżej). Wykazano, że dostęp do środków wzmacniających w trakcie presji zmniejsza echolalię , stereotypię głosu , niszczenie mienia i bardziej ogólne zachowania stanowiące wyzwanie takie jak agresja czy napady złości . Interwencje oparte na AO były również szeroko omawiane w literaturze dotyczącej trudnych zachowań podtrzymywanych przez wzmocnienie społeczne. Społeczne wzmocnienie pozytywne polega na dodaniu preferowanego bodźca po zachowaniu (takiego jak uwaga lub namacalny przedmiot), podczas gdy społeczne wzmocnienie negatywne polega na usunięciu czegoś awersyjnego po zachowaniu (takim jak trudne zadanie akademickie). Zarówno wzmocnienie pozytywne, jak i negatywne obejmuje wzmocnienie, w którym pośredniczy ktoś inny. Na przykład, jeśli dziecku przedstawiono pracę naukową, podarto ją i ktoś odebrał jej wymagania akademickie, w ucieczce (wzmocnieniu negatywnym) pośredniczyła inna osoba. Kilka z tych samych omówionych wcześniej interwencji opartych na AO (tj. NCR i presja na dostęp do wzmocnień) zostało zastosowanych w przypadku zachowań podtrzymywanych przez wzmocnienie społeczne. Vollmer i inni wykazali, że w przypadku dwóch młodych mężczyzn z niepełnosprawnością rozwojową nieuwarunkowany dostęp do ucieczki zmniejsza zachowania samookaleczające utrzymywane w wyniku ucieczki od żądań. Naukowcy zapewnili ucieczkę od instrukcji według harmonogramu czasowego (tj. co 2 minuty). Interwencja skutecznie ograniczyła zachowania samookaleczające u obojga uczestników, a z biegiem czasu badacze zwiększyli harmonogram ucieczki do bardziej naturalistycznego (tj. co 10 minut), bez ponownego wystąpienia samookaleczenia. Wiele badań wykazało skuteczność NCR w tworzeniu AO dla trudnych zachowań, podtrzymywanych przez wzmocnienie społeczne negatywne i pozytywne Idąc tym tropem, kilka badań skupiało się na stworzeniu AO dla zachowań pozwalających na ucieczkę podczas nauczania akademickiego z dziećmi z ASD. Wszystkie interwencje obejmują połączenie środowiska lub sytuacji środowiskowej z wysokim poziomem wzmocnień. Te interwencje oparte na AO obejmują bezbłędne instrukcje , tempo nauczania , zanikanie zapotrzebowania na bodźce oraz sekwencję żądań o wysokim p . Jednym z przykładów interwencji opartej na AO, mającej na celu zmniejszenie zachowań problemowych związanych z ucieczką podczas pracy akademickiej, była technologia parowania pre-sesyjnego . Chociaż dopasowywanie presesyjne jest często opisywane jako najlepsze podejście do pracy z dziećmi z ASD, Kelly i współpracownicy jako pierwsi systematycznie oceniali stopień, w jakim interwencja stworzyła OA umożliwiające ucieczkę od wymagań jako wzmocnienie. W tym badaniu autorzy zapewnili dostęp do wysoce preferowanych wzmocnień w obecności instruktora przez określony czas przed rozpoczęciem zajęć akademickich. Odkryli, że interwencja stworzyła AO umożliwiającą ucieczkę i utrzymanie uwagi podczas zajęć akademickich w przypadku trójki dzieci z ASD, które angażowały się w różnorodne trudne zachowania (tj. samookaleczenia, odmowa, agresja i ucieczka). U wszystkich uczestników zaobserwowano obniżony poziom trudnych zachowań i zwiększoną reakcję na instrukcje po sesjach parowania precesyjnego. We wszystkich przytoczonych tutaj badaniach interwencje oparte na AO nie tylko zmniejszyły docelowe zachowania, ale zaowocowały zwiększonym uczestnictwem i instruktażem dla uczestników. W serii badań wykorzystano również AO do ograniczenia trudnych zachowań podtrzymywanych przez pozytywne wzmocnienie społeczne . McGinnis i współpracownicy (2010) odkryli, że zapewnienie uwagi prepresyjnej trójce dzieci z ASD i innymi zaburzeniami rozwojowymi zmniejszyło ich trudne zachowania (samookaleczenia, agresję, niszczenie mienia i napady złości) przez maksymalnie 15 minut w kolejnych sesjach testowych. Autorzy porównali stan presji o niskim AO (z mniejszą ekspozycją na uwagę) z stanem presji o wysokim AO stan (z większą presją skupienia uwagi). Wyniki badania wykazały, że chociaż oba stany AO skutkowały niższym poziomem zachowań problemowych po ekspozycji, sesje z wysokim AO skutkowały najniższym poziomem. Marcus i Vollmer (1996) odkryli, że nieuwarunkowany dostęp do materialnych przedmiotów skutecznie zmniejsza agresywne i samookaleczające zachowania u trójki małych dzieci z ASD (dwóch uczestników) i zespołem Downa (jeden uczestnik). Badania te są przykładem tych, które przyczyniły się do badań nad interwencjami opartymi na AO, mającymi na celu zmniejszenie potencjalnie niebezpiecznych i intensywnie trudnych zachowań. Co ważne, w wielu z tych badań osiągnięto redukcję zachowań bez konieczności stosowania kar lub interwencji opartych na wyginięciu. Interwencje oparte na AO stały się popularnym wyborem w celu ograniczenia trudnych zachowań u dzieci z ASD. Jak wspomniano wcześniej, interwencje oparte na AO wchodzą w zakres interwencji poprzedzających. Interwencje oparte na AO stanowią alternatywę dla interwencji wymagających intensywnych harmonogramów wzmacniania, karania lub wymierania. Co ważne, interwencje te nie polegają na reakcji innej osoby na każdy przypadek zachowania. Z tego powodu interwencje oparte na AO mogą wymagać mniej zasobów niż inne interwencje takie jak wzmocnienie różnicowe. Co więcej, zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia zachowania, co jest ważne w przypadku zachowań potencjalnie niebezpiecznych (takich jak samookaleczenie lub przeżuwanie). Wreszcie, interwencje oparte na AO mogą być łatwiejsze do wdrożenia dla poszczególnych osób i zmniejszyć potrzebę praktycznej, intensywnej interwencji. Jedynym ograniczeniem interwencji opartych na OA jest to, że ich wpływ jest stosunkowo krótkotrwały. Powodem tego jest to, że MO działają wzdłuż kontinuum. Natychmiast po dostarczeniu wzmocnienia jednostka jest nasycona (AO) tym wzmocnieniem. AO (tj. nasycenie) zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zachowania związanego ze wzmocnieniem. W miarę upływu czasu od dostarczenia środka wzmacniającego uczucie sytości będzie słabnąć, a jednostka wejdzie w stan niedostatku. Ta zmiana stanów motywacji stworzy operację ustanawiającą (EO). EO, ze względu na swój efekt, zwiększy prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia zachowania. Analiza ta jest ważna dla zrozumienia długoterminowych skutków interwencji opartych na AO (Michael 2000). Kolejnym ograniczeniem tych interwencji jest to, że nie zmieniają one sytuacji awaryjnych, które podtrzymują trudne zachowanie. Dlatego też efekt interwencji opartej na OA jest ograniczony, jeśli OA nie pozostaje na swoim miejscu.

Przyszłe kierunki

Wykazano, że zrozumienie AO jest skutecznym elementem interwencji mających na celu ograniczenie trudnych zachowań u osób z ASD. Konieczne są dalsze badania i zastosowanie interwencji opartych na konceptualizacji OA, aby rozszerzyć analizę zachowań w odniesieniu do tych obszarów. Ważne jest, aby w literaturze i praktyce w odniesieniu do osób z ASD nadal oceniano trwałość i ogólność tych interwencji.

Definicja

Konto Achieving a Better Life Experience (konto ABLE) to konto oszczędnościowe objęte ulgą podatkową dla kwalifikujących się osób niepełnosprawnych (często nazywanych "posiadaczami rachunków" lub "wyznaczonymi beneficjentami") .Konta ABLE umożliwiają beneficjentom oszczędzanie środków bez utraty uprawnień do świadczeń państwowych i programy świadczeń rządu federalnego, takie jak Medicare, Medicaid, ubezpieczenie społeczne, dodatkowy zasiłek na ubezpieczenie społeczne (SSI) i dodatkowy zasiłek dla osób niepełnosprawnych (SSDI). Środki z konta ABLE można wykorzystać na pokrycie szerokiego zakresu wydatków związanych ze zdrowiem, dobrym samopoczuciem i życiem w celu wsparcia beneficjenta. Konta ABLE są czasami określane jako "konta 529A" lub "Plany oszczędnościowe 529A", ponieważ ustawa ABLE zmienia sekcję 529 amerykańskiego Kodeksu skarbowego.

Historia kont ABLE

Ustawa Stephena Becka Jr. o osiąganiu lepszego doświadczenia życiowego (ABLE) została podpisana 19 grudnia 2014 r. Od tego czasu Kongres Stanów Zjednoczonych zmienił pierwotną ustawę ABLE, uchwalając inne przepisy, w tym ustawę o skonsolidowanych środkach z 2016 r. oraz obniżki podatków i zatrudnienie Ustawa z 2017 r. Ustawa o skonsolidowanych środkach umożliwiła kwalifikującym się beneficjentom zapisanie się do dowolnego programu oszczędnościowego ABLE w dowolnym stanie, a nie tylko w państwie zamieszkania. Ustawa o obniżkach podatków i zatrudnieniu wprowadziła trzy kluczowe zmiany w prawie dotyczącym rachunków ABLE poprzez: (1) zwiększenie dozwolonych kwot rocznych składek od posiadaczy rachunków, którzy są zatrudnieni (z zastrzeżeniem przepisów IRS); (2) umożliwienie wykwalifikowanemu posiadaczowi konta ABLE ubiegania się o kredyt na składki emerytalne (kredyt oszczędnościowy); oraz (3) umożliwienie przelania środków zaoszczędzonych na finansowanym przez rząd rachunku oszczędnościowym na rzecz czesnego na studiach ("konto 529") na konto ABLE.

Zasady konta ABLE

Konto ABLE może być użytecznym narzędziem do planowania specjalnych potrzeb dla osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) i ich opiekunów. Konta ABLE zostały po raz pierwszy utworzone w Stanach Zjednoczonych na mocy ustawy Stephena Becka Jr. Achieving a Better Life Experience Act z 2014 r. i podlegają prawu federalnemu, prawu poszczególnych stanów oraz Przepisy administracyjne Urzędu Skarbowego (IRS). Zgodnie z prawem federalnym oszczędności na koncie ABLE są wyłączone z dochodu posiadacza rachunku w roku podatkowym (od 1 stycznia do 31 grudnia). Posiadacze kont zostaną obciążeni podatkami i opłatami karnymi, jeśli w ciągu roku podatkowego wpłacą na konto ABLE kwotę przekraczającą federalny limit podatku od darowizn (np. 15 000 USD w 2020 r. i okresowo korygowane przez IRS w celu uwzględnienia inflacji). Posiadacze rachunków, którzy są zatrudnieni, mogą wpłacać środki przekraczające federalny limit podatku od darowizn - kwoty te zależą od całkowitego dochodu posiadacza rachunku zgodnie z przepisami IRS (US IRS 2020b). Oszczędności na koncie ABLE mają na celu uzupełnienie świadczeń z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz rządowych programów opieki zdrowotnej. Co ważne, konta ABLE umożliwiają beneficjentom oszczędzanie środków bez utraty uprawnień do programów świadczeń rządu stanowego i federalnego z Medicare, Medicaid i Administracji Ubezpieczeń Społecznych (SSA). Jeśli posiadacze rachunków ABLE utrzymają całkowite saldo konta nie przekraczające 100 000 dolarów, będą mogli nadal korzystać z opieki i usług w ramach rządowych świadczeń uzależnionych od dochodów bez ponoszenia dodatkowych kosztów bieżących (Amerykańska Administracja Ubezpieczeń Społecznych 2020). Salda konta ABLE przekraczające ten próg są uważane za "nadwyżki zasobów" i muszą zostać wydane, zanim posiadacz konta będzie mógł otrzymać dodatkowe świadczenia opłacane przez rząd. Ustawa ABLE stanowi, że świadczenia rządowe posiadacza rachunku "nie ulegają rozwiązaniu, lecz zostają zawieszone", jeżeli na jego rachunku ABLE znajdują się nadwyżki środków. Zgodnie z obowiązującymi przepisami wiele osób z poważną niepełnosprawnością nie kwalifikuje się do programu ABLE. Aby zapisać się do programu konta ABLE w dowolnym stanie, osoba musi posiadać kwalifikowaną niepełnosprawność, która wystąpiła przed 26. rokiem życia. Pod warunkiem, że spełniasz wymagania wiekowe, automatycznie kwalifikujesz się do założenia konta ABLE, jeśli jesteś odbiorcą świadczeń SSI i/lub SSDI . Możesz także kwalifikować się do otwarcia konta ABLE, jeśli spełniasz każde z następujących kryteriów: (a) wyżej wymieniony wymóg wiekowy, (b) definicja i kryteria SSA dotyczące niepełnosprawności ze znacznymi ograniczeniami funkcjonalnymi oraz (c) otrzymać pismo od uprawnionego lekarza potwierdzające diagnozę niepełnosprawności. Każda osoba, firma nastawiona na zysk lub organizacja non-profit może dokonać wpłaty na konto ABLE. Kilka stanów oferuje zachęty do odliczenia podatku, aby zachęcić przyjaciół, rodzinę i inicjatywy crowdsourcingowe do finansowania kont ABLE. Niektóre wpłaty na konto ABLE mogą kwalifikować się jako odliczenia od podatku dochodowego dla zatrudnionych posiadaczy rachunków ABLE. Każdy stan umożliwia aplikacjom internetowym otwarcie konta ABLE. Użytkownicy mogą monitorować swoje oszczędności ABLE za pośrednictwem strony internetowej programu ABLE oraz dokonywać wpłat i wypłat online. W utworzeniu konta ABLE może pomóc rodzic beneficjenta, opiekun prawny, konserwator prawny lub agent pełnomocnictwa. Beneficjenci mogą założyć swoje konta ABLE bezpośrednio, jeśli mają ukończone 18 lat i posiadają "zdolność do czynności prawnych" . Na potrzeby zawarcia jakiejkolwiek umowy dotyczącej konta ABLE zdolność prawną posiadacza rachunku definiuje się jako zdolność zrozumienia podstawowych korzyści, ryzyka i skutków zawarcia umowy (Parker 2016). Osoba fizyczna nie posiada zdolności prawnej, gdy sędzia uzna ją za całkowicie niezdolną do prowadzenia spraw finansowych lub osobistych (Krajowa Rada ds. Niepełnosprawności 2018). Osoba nieposiadająca zdolności do czynności prawnych nie jest w stanie w pełni zabezpieczyć się przed szkodą dla siebie, majątku i/lub mienia.

Kwalifikowane wydatki na niepełnosprawność dla konta ABLE

Środki zgromadzone na rachunkach ABLE można wydać wyłącznie na wydatki wspierające posiadacza rachunku (Morris i in. 2016). Zgodnie z wytycznymi określonymi w federalnej ustawie ABLE Act, są one nazywane "kwalifikowanymi wydatkami z tytułu niezdolności do pracy" (QDE). Prawo federalne definiuje kilka szeroko zakrojonych kategorii QDE w następujący sposób:

[Wszelkie wydatki związane ze ślepotą lub niepełnosprawnością uprawnionej osoby, poniesione na rzecz uprawnionej osoby będącej wyznaczonym beneficjentem [posiadaczem konta], w tym następujące wydatki: edukacja, mieszkanie, transport, szkolenia i wsparcie w zakresie zatrudnienia, technologie wspomagające i usługi wsparcia osobistego, zdrowie, profilaktyka i dobre samopoczucie, zarządzanie finansami i usługi administracyjne, opłaty prawne, wydatki na nadzór i monitorowanie, wydatki na pogrzeb i pochówek oraz inne wydatki… zgodne z celami tej sekcji [i wspierające posiadacza rachunku].

Konta QDE dla kont ABLE są szeroko definiowane i nie są powiązane z koniecznością medyczną. Stanowi to wyraźne odejście od innych federalnych wymogów dotyczących wydatków na opiekę zdrowotną, takich jak płatności Medicare z tytułu kosztów opieki zdrowotnej, które są "rozsądne i konieczne z medycznego punktu widzenia" w celu diagnozy lub leczenia choroby lub urazu. Co do zasady wydatki na Medicare i Medicaid nie obejmują opieki, która nadal jest uważana za eksperymentalną, dochodzeniową lub niepotwierdzoną. Natomiast jedynym warunkiem wydatków na QDE z kontem ABLE jest to, aby wydatek był luźno powiązany z niepełnosprawnością posiadacza rachunku. Najlepsze praktyki dokumentowania QDE obejmują prowadzenie dziennika wypłat kwalifikowanych wydatków

Możliwe wyzwania z kontem ABLE

Rozważając lub korzystając z kont ABLE, poszczególne osoby powinny rozważyć wszystkie potencjalne wyzwania i korzyści. Użytkownicy muszą zadbać o to, aby być na bieżąco informowani o rocznym limicie składek na każdy rok podatkowy (ustalonym przez federalny limit podatku od darowizn i przepisach IRS) oraz o maksymalnym limicie salda konta (który różni się w zależności od prawa każdego stanu). Wpłaty na konto przekraczające roczne limity podlegają podatkom karnym. Całkowity limit salda konta ABLE jest ustalany przez indywidualne programy stanowe i wzorowany na limitach stanowych dla kont oszczędnościowych na czesne w szkołach wyższych (zwanych również "kontami 529"). W większości stanów całkowity limit konta dla oszczędności ABLE wynosi 300 000 USD lub więcej. Chociaż osoby fizyczne nie mogą wpłacić na swoje konto ABLE całkowitej kwoty przekraczającej limit salda konta, dla większości posiadaczy rachunków niepraktyczne jest oszczędzanie na rachunkach ABLE więcej niż 100 000 USD - posiadacze rachunków ABLE z oszczędnościami przekraczającymi 100 000 USD otrzymują zawieszenie rządu korzyści. Podsumowując, eksperci zalecają, aby posiadacze rachunków ABLE przez cały czas utrzymywali saldo na poziomie 100 000 dolarów lub niższym, aby uniknąć bieżących kosztów związanych z zawieszonymi świadczeniami rządowymi. Po śmierci posiadacza rachunku większość rządów stanowych zażąda i odbierze wszystkie środki pozostające na koncie ABLE. Proces ten często nazywany jest rządowym "odzyskiwaniem majątku". Zgodnie z tymi przepisami państwo może odzyskać wydatki poniesione przez posiadacza rachunku w formie świadczeń rządowych za jego życia. Większość posiadaczy rachunków ABLE powinna rozważyć trzymanie dużych kwot oszczędności w funduszu powierniczym o specjalnych potrzebach (SNT), instrumencie prawnym, który zazwyczaj jest chroniony przed windykacją rządową po śmierci beneficjenta. W przeciwieństwie do większości kont ABLE, środki chronione w ramach SNT można przenieść na inną osobę lub organizację charytatywną jako część majątku beneficjenta na podstawie ostatniej woli i testamentu. Konta ABLE są często najkorzystniejsze w połączeniu z innymi narzędziami do planowania specjalnych potrzeb w ramach kompleksowego długoterminowego i krótkoterminowego planu budżetowego. Eksperci finansowi zalecają, aby, jeśli to możliwe, wielu posiadaczy rachunków koordynowało wydawanie stosunkowo niskich środków na swoich rachunkach ABLE z wydatkami pochodzącymi z wyższych kwot oszczędności w ich SNT . Posiadacze rachunków ABLE i ich rodziny powinni mieć świadomość, że rządy stanowe nie zapewniają kompleksowych linii pomocy, które zapewniłyby posiadaczom rachunków znaczące wskazówki lub zindywidualizowaną pomoc. Wszystkie stanowe umowy ABLE zdecydowanie zachęcają posiadaczy rachunków ABLE do zarządzania swoimi finansami z pomocą prywatnego prawnika, doradcy finansowego i/lub doradcy podatkowego. Zatrudnianie profesjonalnych konsultantów może być pomocne w ochronie użytkowników kont ABLE przed przypadkowymi stratami finansowymi - posiadacze rachunków ABLE przyjmują na siebie całe ryzyko inwestycji finansowych związanych z ich rachunkami.

Pomocne zasoby do porównań poszczególnych stanów programów ABLE

Wykwalifikowane osoby mogą otworzyć konto w dowolnym stanie z aktywnym programem kont ABLE i nie są ograniczone do swojego aktualnego stanu zamieszkania. Jednym z największych początkowych wyzwań podczas tworzenia konta ABLE jest określenie, z którego programu ABLE skorzystać. Osoby zainteresowane dodatkowymi informacjami na temat kont ABLE mogą skorzystać z zasobów internetowych dostępnych w Narodowym Centrum Zasobów ABLE (ANRC) Narodowego Instytutu Niepełnosprawności, wiodącym, kompleksowym źródle niezależnych informacji na temat programu ABLE w każdym stanie. Witryna internetowa ANRC zawiera dwie funkcje wyszukiwania informacji: narzędzie "Wyszukiwanie według funkcji programu ABLE" i narzędzie "Wyświetlanie wszystkich programów stanowych" (Narodowe Centrum Zasobów ABLE 2020b). Strony te umożliwiają osobom fizycznym porównanie funkcji stanowego programu ABLE w kilku obszarach, w tym: dostępności kart debetowych, zasad odzyskiwania majątku (zbiór środków przez rząd stanowy po śmierci posiadacza rachunku) oraz możliwości odliczeń podatkowych dla mieszkańców stanu.

Kluczowe kwestie do rozważenia przy wyborze programu konta ABLE

Przy podejmowaniu decyzji, który program ABLE najlepiej odpowiada potrzebom indywidualnego beneficjenta, należy wziąć pod uwagę sześć kluczowych kwestii:

1. Wiele programów stanowych ABLE obejmuje opłaty za następujące usługi: prowadzenie konta, wypłaty, drukowanie raportów z konta, przenoszenie środków i administrację. Czy opłaty za program ABLE w tym stanie będą nadmiernie obciążać lub w inny sposób powodować niedogodności dla posiadacza rachunku?

2. Jaki jest całkowity limit salda konta ABLE w tym stanie? Co więcej, czy te limity są zgodne z krótko- i długoterminowymi celami budżetowymi posiadacza rachunku?

3. Czy posiadacz rachunku ABLE lub osoby wpłacające składki na konto ABLE kwalifikują się w tym stanie do odliczenia podatku dochodowego?

4. Czy dla posiadacza konta najlepiej będzie korzystać z programu oferującego kartę debetową lub zakupową w celu wykorzystania środków na koncie ABLE? Jeśli tak, czy ten stanowy program ABLE oferuje opcję karty?

5. Oferta państwowych programów ABLE umożliwia posiadaczom rachunków wybór pomiędzy opcjami inwestycyjnymi o różnym stopniu ryzyka finansowego. Czy ten konkretny stanowy program kont ABLE oferuje stopień ryzyka inwestycyjnego, który jest najbardziej korzystny dla posiadacza rachunku?

6. Jaki wpływ na beneficjenta będą miały opłaty związane z inwestycją w ramach tego konkretnego programu konta ABLE? Czy ten stanowy program ABLE ma wysokie opłaty inwestycyjne, które znacznie zmniejszą saldo konta ABLE? .

Oprócz powyższych rozważań posiadacze rachunków i/lub ich rodziny powinni szczegółowo przejrzeć stanowe umowy dotyczące programu ABLE, najlepiej z pomocą wykwalifikowanego prawnika i/lub doradcy finansowego. W ramach procesu rejestracji w ABLE każdy program stanowy prosi wnioskodawców o dokładne sprawdzenie obszernych umów i formularzy. Ogólnie rzecz biorąc, każdy stanowy program ABLE wymaga od posiadaczy rachunków - lub ich wyznaczonych przedstawicieli - podpisania umowy o ujawnieniu konta, która czasami przekracza 100 stron (np. Illinois Able 2020). Wnioskodawcy powinni mieć świadomość, że formularze ujawniające program konta ABLE mają różne tytuły w zależności od stanu pochodzenia, w tym między innymi plan członkowski, oświadczenie ujawniające program i oświadczenie ujawniające plan. Niektóre stany łączą swoje ujawnienia w ramach ABLE z umowami o uczestnictwo, podczas gdy inne utrzymują oddzielne dokumenty.

Zatrudnianie specjalistów z zakresu prawa i/lub finansów jako najlepsza rekomendacja

Ćwiczyć

Większość umów programu kont oszczędnościowych ABLE zawiera łącza do dodatkowych informacji dotyczących opcji inwestycyjnych, strategii i potencjalnego ryzyka strat finansowych. Bezpośrednio lub pośrednio większość stanowych programów ABLE zachęca do samodzielnego zarządzania kontami, jednocześnie wyraźnie ostrzegając przed tym osoby za pomocą zastrzeżeń prawnych. Rozważmy na przykład następujące ogólne zastrzeżenie, które jest umieszczone w widocznym miejscu na kilku stanowych stronach internetowych programów ABLE i w umowach:

Przed zainwestowaniem w jakikolwiek program ABLE powinieneś rozważyć, czy Twój stan macierzysty oferuje program ABLE, który zapewnia podatnikom korzystne podatki stanowe lub inne korzyści, które są dostępne wyłącznie poprzez inwestycję w program ABLE stanu macierzystego.

Powinieneś także skonsultować się ze swoim doradcą finansowym, podatkowym lub innym, aby dowiedzieć się więcej o tym, w jaki sposób świadczenia państwowe (lub wszelkie ograniczenia) miałyby zastosowanie w Twojej konkretnej sytuacji. Możesz także skontaktować się bezpośrednio z programem ABLE w swoim stanie rodzinnym lub jakimkolwiek innym programem ABLE, aby dowiedzieć się więcej o funkcjach, korzyściach i ograniczeniach tych planów. Należy pamiętać, że świadczenia państwowe powinny być jednym z wielu odpowiednio wyważonych czynników, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji inwestycyjnej (np. Plan Alaska ABLE: A Member of the National ABLE Alliance 2020).

Po zapoznaniu się ze wszystkimi umowami i powiązanymi linkami, zalecaną najlepszą praktyką dla osób rozważających założenie konta ABLE jest zasięgnięcie spersonalizowanej, profesjonalnej porady (McGee i Ferguson 2017). Jeśli to możliwe, szczegółowo omów konkretne sytuacje prawne, inwestycyjne i podatkowe z doradcą podatkowym, prawnikiem i/lub innym doradcą finansowym.

Definicja

Osiąganie niezależności akademickiej w gimnazjum ambulatoryjnej (AIMS-O) polega na nauczaniu umiejętności funkcjonowania kadry akademickiej (EF) przy użyciu zasad zarządzania behawioralnego (np. wzmocnienie, kontrakt behawioralny, najpierw język itp.) w celu promowania zwiększonej niezależności związanej z naukowcy. Sesje przebiegają według spójnego harmonogramu: (1) przeglądu praktyki w świecie rzeczywistym (dyskusja na temat wcześniej nauczanych umiejętności i sposobu ich wykorzystania w domu); (2) komponent dydaktyczny (PowerPoint, klipy wideo, ćwiczenia praktyczne itp.), który koncentruje się na nauce przez nastolatków i rodziców kluczowych umiejętności akademickich EF (np. tworzenie systemu zadań domowych, kart nauki); oraz (3) praktyka w trakcie sesji nowo nauczanych koncepcji/strategii (np. rodzice i nastolatki wspólnie pracują nad stworzeniem kontraktu/porozumienia behawioralnego, kart do nauki itp.) pod okiem psychologa. Nastolatkom podczas każdej sesji przydzielane są ćwiczenia praktyczne w świecie rzeczywistym, które mają na celu dalsze doskonalenie nowo nauczanych umiejętności poprzez ćwiczenia w domu przy wsparciu (w razie potrzeby) rodziców pomiędzy sesjami. Obecnie siedem 90-minutowych sesji AIMS-O obejmuje (1) edukację związaną z EF, (2) rozwiązywanie problemów, (3) kontraktowanie behawioralne związane z wykorzystaniem akademickich umiejętności EF, (4) umiejętności organizacji i zarządzania czasem, (5 oraz 6) umiejętności uczenia się, w tym karty do nauki, strategie zapamiętywania, takie jak akrostychy i akronimy, umiejętności podsumowywania i organizery graficzne oraz (7) planowanie wykorzystania umiejętności w różnych kontekstach (np. w szkole), współpracy szkolnej i inicjatywie nastolatków. Zajęcia AIMS-O prowadzone są przez psychologa klinicznego i współfacylitatora (np. absolwenta psychologii klinicznej), a uczęszczają do niego rodzice i młodzież. Rodzice odgrywają kluczową rolę jako trenerzy dla swoich nastolatków, wspierając ich w nabywaniu i doskonaleniu kluczowych umiejętności akademickich EF w domu. AIMS-O jest przeznaczony dla nastolatków ze szkół średnich z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) bez niepełnosprawności intelektualnej (ID), którzy uczęszczają do placówek edukacyjnych.

Tło historyczne

Młodzież z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) często doświadcza poważnych problemów w nauce w różnych dziedzinach . Chociaż wyższe zdolności poznawcze wiążą się z lepszymi wynikami w nauce, młodzież z ASD bez niepełnosprawności intelektualnej (tj. średniego IQ) może nadal mieć problemy w nauce . Konkretne wyzwania akademickie w przypadku dobrze funkcjonującego ASD mogą obejmować pisanie (np. organizowanie treści), czytanie ze zrozumieniem (np. zrozumienie, w jaki sposób poszczególne szczegóły przyczyniają się do lepszej lekcji, przyjmowanie punktu widzenia innych) oraz rozwiązywanie problemów matematycznych . Chociaż niektóre z tych problemów akademickich wynikają z kluczowych cech ASD (np. deficytów w zakresie komunikacji społecznej, wąsko zdefiniowanych zainteresowań i myślenia konkretnego/dosłownego), są one również silnie powiązane z deficytami w funkcjonowaniu wykonawczym (EF), takim jak organizacja, zarządzanie czasem priorytetów i inicjacji. Umiejętności EF mają kluczowe znaczenie dla sukcesu w nauce. Uczniowie muszą potrafić inicjować zadania, wykonywać wieloetapowe sekwencje zdarzeń, zastanawiać się, uzasadniać, planować i ustalać priorytety (np. wykonywać różne zadania z kilku przedmiotów na czas), utrzymywać wyniki i realizować zadania, wykazywać się elastycznością w myśleniu (np. wybierać strategię uczenia się odpowiednią dla każdego kontekstu) i monitorować ich wyniki (np. zarządzać postępami i sprawdzać błędy. Jednak 35-70% nastolatków z ASD bez niepełnosprawności intelektualnej, u których występują deficyty EF, w tym deficyty w zakresie planowania, elastyczności, zmiany nastawienia, metapoznania (świadomości własnych procesów myślowych) i monitorowania własnego zachowania . Typowe wyzwania obejmują trudności w rozpoczynaniu zadań, zarządzaniu rozproszeniami, planowaniu nauki, wielozadaniowości, organizowaniu materiałów i ustalaniu priorytetów zadań. Rodzice nastolatków z ASD również zgłaszają trudności w samodzielnym rozpoczęciu przez dziecko nauki w szkole . W rezultacie nastolatki z ASD i ich rodzice mogą mieć trudności z nabyciem i zarządzaniem krytycznymi zachowaniami akademickimi (np. organizacją materiałów, śledzeniem zadań, odrabianiem zadań domowych, efektywną nauką i rozdzielaniem dużych zadań) oraz doświadczać poważnych problemów z zadaniami domowymi (np. niezrozumienie zadań). ), które są związane z deficytami EF. Utrzymujące się deficyty EF są wyraźnymi predyktorami słabych wyników w nauce oraz słabych wyników w przypadku ASD . Istnieje wyraźna potrzeba interwencji ukierunkowanych na umiejętności akademickie EF, w tym planowanie, organizację, zarządzanie czasem i umiejętności uczenia się, które prowadzą do skuteczniejszych wyników w przypadku ASD. Jednak według Krajowej Rady ds. Badań Naukowych i Narodowego Centrum Autyzmu nie ma obecnie opartych na dowodach interwencji ukierunkowanych na umiejętności akademickie EF u nastolatków z ASD, mimo że podobne interwencje istnieją już dla dzieci z podobnymi deficytami EF (np. z zespołem deficytu uwagi/nadpobudliwością lub ADHD). Mówiąc dokładniej, jak dotąd nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych wykazujących skuteczność interwencji EF u nastolatków z autyzmem w wieku gimnazjalnym. Większość badań z udziałem dzieci z SD skupiała się na młodszym wieku, z mniejszą uwagą na kwestie związane z przejściem i wyzwaniami, przed którymi stają jako nastolatki . Jest to problematyczne, ponieważ włączanie uczniów niepełnosprawnych do klas kształcenia ogólnego jest uzasadnioną najlepszą praktyką w okresie przejściowym . W rzeczywistości liczba miejsc w kształceniu ogólnym uczniów z ASD wzrasta w szybszym tempie niż w przypadku wszystkich innych kategorii niepełnosprawności . Co więcej, w miarę wzrostu wskaźników włączania uczniów gimnazjów z dobrze funkcjonującymi ASD, nauczyciele i paraedukatorzy zazwyczaj nie mają wsparcia i przeszkolenia, aby wdrożyć leczenie oparte na dowodach, aby zaspokoić ich potrzeby. W szczególności większość zindywidualizowanych programów edukacyjnych (IEP) dla uczniów z dobrze funkcjonującymi ASD zapisanych do placówek edukacji włączającej częściej koncentruje się na postępach w nauce, ale przeprowadzono niewiele badań na temat tego, jak tworzyć środowiska i wykorzystywać strategie i wsparcie, aby ułatwić osiągnięcie sukcesu w nauce. Biorąc pod uwagę częstość występowania deficytów EF współistniejących w okresie przejścia do szkoły średniej, nie jest zaskakujące, że uczniowie z ASD mają w gimnazjum poważne problemy z nauką. W rzeczywistości w gimnazjum wyniki w nauce nastolatków z dobrze funkcjonującym ASD są o około 2-3 lata niższe od ich typowych rówieśników

Obecna wiedza

AIMS-O jest obecnie nadal w fazie rozwoju. Grupy fokusowe z udziałem rodziców, nastolatków z ASD, nauczycieli i administratorów szkół potwierdzają, że w przypadku nastolatków z ASD nieposiadających dokumentu tożsamości potrzebna jest interwencja ukierunkowana na akademickie EF. Tematy, które wyłoniły się w grupach rodziców i nastolatków , obejmują:

1. Funkcjonowanie na stanowiskach kierowniczych stanowi przeszkodę w sukcesie w nauce: Zarówno rodzice, jak i nastolatki zgodzili się, że nastolatki mają trudności z zapamiętywaniem odrobienia zadanej pracy domowej lub oddania wykonanej pracy domowej, co z kolei prowadzi do opuszczania zadań i negatywnie wpływa na oceny. Organizacja była kolejnym znaczącym wyzwaniem zauważonym zarówno przez nastolatków, jak i rodziców. Rodzice zgłosili również, że zapewniają różnym poziomom wsparcia, aby pomóc nastolatkom zachować porządek. Większość nastolatków wymagała ustnych przypomnień od nauczycieli, aby ukończyć zadania. Nastolatki i rodzice zgłaszali, że trudności ze skupieniem uwagi również wpływają na wyniki w szkole. Nastolatki opowiadały, że mają trudności ze słuchaniem innych, co przysparza im kłopotów w szkole i w domu. Rodzice zgodzili się, że ich nastolatki mają trudności ze słuchaniem i koncentracją, dlatego muszą je monitorować, aby mieć pewność, że zadania zostały wykonane. Kiedy zadania wymagają ciągłej uwagi (np. słuchania wykładu), nastolatki często czują się przytłoczone, sfrustrowane i "wyłączone", co z kolei prowadzi do słabych wyników. Rodzice zauważyli, że nastolatki miały trudności z wielozadaniowością. Gdyby od nastolatków oczekiwano, że będą zarówno zwracać uwagę, jak i robić notatki, tylko jedno zadanie zostałoby wykonane. Ponadto nastolatki zgłaszały trudności w szkole i domu na brak zahamowań i samokontroli (np. wyrzucanie niestosownych rzeczy na zajęciach, odrabianie zadań domowych wtedy, kiedy powinno się to robić) słuchanie nauczyciela). Rodzice zgłaszali, że nastolatki najlepiej reagują na ustalone procedury, takie jak określona pora na odrobienie pracy domowej.

2. Oczekiwania dotyczące niezależności i socjalizacji sprawiają, że gimnazjum jest szczególnie trudne: Rodzice zgłosili tę szkołę średnią jest szczególnie trudne dla nastolatków. W miarę wzrostu oczekiwań dotyczących niezależności w środowisku szkolnym nastolatki z ASD borykają się z trudnościami w organizacji i planowaniu na przyszłość. Trudności nastolatków z myśleniem abstrakcyjnym również zakłócają sukcesy w nauce w gimnazjum. Kiedy koncepcje stają się coraz bardziej niejasne i abstrakcyjne, nastolatki mają trudności z wykonaniem zadań i zajmują im więcej czasu, co może prowadzić do unikania podobnych zadań w przyszłości. Co więcej, ograniczone abstrakcyjne myślenie powoduje napięcie między rodzicami a nastolatkami. W przeciwieństwie do innych nastolatków rodzice zgłaszali, że nastolatki z ASD często nie rozumieją, że oceny są ważne dla przyszłych osiągnięć. Ta niemożność powiązania wyników w nauce z przyszłymi aspiracjami życiowymi może sprawić, że nastolatki będą mniej skłonne do osiągania doskonałych wyników w szkole.

3. Nastolatki z ASD doświadczają indywidualnych wyzwań w nauce: Każdy nastolatek i rodzic zgłosił, że ich nastolatek miał inne wyzwania w nauce. Podczas gdy jeden nastolatek może mieć trudności z językiem angielskim, inny nie będzie miał problemów z angielskim, ale będzie zgłaszał problemy z matematyką. We wszystkich grupach nastolatki miały trudności z naukami językowymi, matematyką, naukami społecznymi, naukami ścisłymi, językiem angielskim i ortografią. Podobnie nastolatki i/lub ich rodzice zgłaszali stosowanie różnych strategii uczenia się, w tym studiowanie Internetu, korzystanie z zasobów nauczyciela, powtarzalne przeglądanie faktów, czytanie podręczników i notatek, tworzenie fiszek oraz programy i aplikacje do nauki online, takie jak Quizlet.

4. Duża potrzeba zaangażowania rodziców: Ponad 80% rodziców stwierdziło, że pomagali nastolatkom w pakowaniu plecaków i utrzymywaniu porządku, a także pomagali w odrabianiu zadań domowych, w tym w ustalaniu zadań, pomocy w ich ukończeniu i ścisłym monitorowaniu prac domowych. Ponad 60% zadeklarowało pomoc w nauce testów. Wszystkie nastolatki i rodzice zgłosili stosowanie zewnętrznych nagród w celu zmotywowania nastolatków do ukończenia pracy i nauki do testów. Chociaż formalne umowy behawioralne nie były powszechne, rodzice i nastolatki zgłaszali stosowanie umów ustnych, które wymagały od nastolatków wykonania zadań akademickich przed otrzymaniem nagrody.

5. Wyzwania związane z zakwaterowaniem w środowisku akademickim: Głównym tematem dla rodziców był fakt, że ich nastolatki nie miały odpowiednich warunków akademickich w gimnazjum. Rodzice uważali, że nastolatkom zapewniono zbyt wiele, za mało lub niewłaściwe zakwaterowanie. Większość rodziców wyraziła również niezadowolenie z działania zespołu IEP w szkole, do której uczęszcza ich nastolatek, stwierdzając, że jeśli nastolatek będzie miał dobre oceny, często nie otrzyma pomocy w przypadku deficytów EF (np. w zakresie organizacji, planowania i ustalania priorytetów). Rodzice zgłaszali wysoki poziom frustracji, ponieważ zespół ds. IEP często ignorował ich obawy, a czasami odmawiał spotkań z nimi. W rezultacie niektórzy rodzice zmienili szkołę swojego nastolatka, aby uzyskać dodatkowe wsparcie w nauce.

6. Kluczowa rola nauczycieli: Rodzice i nastolatki zgłosili, że poziom i jakość wsparcia nauczycieli mają znaczący wpływ na sukcesy szkolne tych nastolatków. Nastolatki potrzebowały dodatkowej pomocy i zasobów od nauczycieli, w tym przypomnień o zadaniach domowych, narzędzi do nauki i bardziej szczegółowych objaśnień niektórych zadań. Rodzice zgłaszali, że nastolatki miały więcej trudności, gdy nauczyciele mieli negatywne nastawienie. Postawy te mogły rozwinąć się, ponieważ nie wszyscy nauczyciele są przygotowani do radzenia sobie z nastolatkami z ASD, mogą nie rozumieć, w jaki sposób deficyty EF wpływają na wyniki w nauce i mogą odnieść korzyść z nauki promowania umiejętności nauczanych podczas interwencji grupowej (np. organizacji, rozwiązywania problemów i karty studyjne). Z kolei rodzice zauważyli, że gdy nauczyciele byli spokojni, cierpliwi, kreatywni i wytrwali, nastolatki odnosiły większe sukcesy. Ogólnie rzecz biorąc, rodzice zgłosili brak spójnej komunikacji z nauczycielami. Wyrazili rozczarowanie, że nauczyciele czasami ignorowali ich rady dotyczące reagowania na zachowanie nastolatków. Rodzice uważali, że otwarta komunikacja pomiędzy wszystkimi osobami zaangażowanymi w edukację ich dziecka (nauczycielami, rodzicami, pomocnikami, zespołami IEP) jest niezbędna do osiągnięcia sukcesu w gimnazjum. Preferowano połączenie strategii komunikacji osobistej i elektronicznej.

Małe badanie potwierdzające słuszność koncepcji wykazało, że AIMS-O jest możliwe do wdrożenia, powoduje znaczące ulepszenia i jest akceptowalne dla rodziców i nastolatków z ASD (Tamm i in. 2019). Na przykład frekwencja podczas siedmiu sesji była doskonała (100%). Rodzice ocenili klinicznie znaczącą poprawę nastolatka w Skali Umiejętności Organizacyjnych Dzieci oraz Liście Kontrolnej Problemów z Zadaniami Domowymi . Jeśli chodzi o oceny zadowolenia konsumentów, rodzice wysoko ocenili skuteczność grupy, treść każdej sesji, skuteczność slajdów programu PowerPoint, arkuszy ćwiczeń, materiałów wizualnych i instruktorów. Rodzice jednak niżej ocenili, jak dobrze ich zdaniem zrozumiało treść treści. Same nastolatki miały ogólnie niskie oceny w zakresie tego, jak dobrze rozumieją wyzwania związane z uwagą i EF, jak korzystać ze strategii nauki, jak korzystać z kart do nauki, jak podsumowywać, jak korzystać ze strategii zarządzania czasem i jak stworzyć skuteczny system odrabiania zadań domowych i rutyna. Biorąc pod uwagę, że zarówno nastolatki, jak i rodzice zgłaszali trudności ze zrozumieniem treści przez nastolatków, uzasadnione jest dodatkowe dostosowanie AIMS-O.

Przyszłe kierunki

Dzięki wsparciu finansowemu Narodowego Instytutu Zdrowia trwają prace nad dalszym przystosowaniem AIMS-O do stosowania w warunkach ambulatoryjnych. W oparciu o opinie konsultantów-ekspertów i kluczowych interesariuszy treści i podejście do nauczania AIMS-O są modyfikowane i dostosowywane, aby uwzględnić podstawowe deficyty ASD. Przykładowe strategie, które zostaną zastosowane w celu zwiększenia dostępności koncepcji, obejmują: wykorzystanie wsparcia wizualnego (np. wykorzystanie organizerów graficznych jako metody podsumowania treści), samoocenę pomagającą w zrozumieniu mocnych i braków EF, wykorzystanie technologii ( filmy do nauczania podstawowych elementów, korzystanie z aplikacji do nauki i podsumowań), arkusze ćwiczeń połączone z listami wielokrotnego wyboru dla nowych koncepcji, liczne możliwości powtórzeń i ćwiczeń oraz ćwiczenia praktyczne zwiększające zaangażowanie podczas rozwijania umiejętności. Ponadto w miarę jak szkoły coraz częściej zwracają się w stronę technologii , strategie organizowania treści elektronicznych będą miały kluczowe znaczenie. Biorąc pod uwagę tematy związane ze szkołą zidentyfikowane przez rodziców i nastolatków, uzasadnione jest przystosowanie AIMS-O do celów administrowania w środowisku szkolnym. Prace takie są również prowadzone przy wsparciu finansowym Instytutu Nauk o Edukacji.

Definicja

Biorąc pod uwagę, że szczegółowa lub lokalnie zorientowana percepcja jest główną zasadą poznania wzrokowego w autyzmie , w kilku badaniach systematycznie oceniano przestrzenną rozdzielczość widzenia w autyzmie poprzez pomiar wzrokowy ostrość (VA). VA jest ogólnie definiowana jako zdolność dostrzegania celów, takich jak optotypy, litery lub liczby o określonej wielkości, w danej odległości. Na przykład "normalne" widzenie Snellena, często określane jako widzenie 20/20, to termin kliniczny odzwierciedlający zdolność danej osoby do rozpoznawania celu (tj. litery E) z odległości 20 stóp, gdy jego definiujące cechy przestrzenne (tj. odstępy linii tworzących cel E) są oddzielone kątem widzenia wynoszącym 1 minutę łuku. W kilku badaniach oceniano VA w ASD przy użyciu różnych klinicznych tabel przesiewowych. W większości przypadków wykazano, że VA nie jest niczym niezwykłym w przypadku ASD, gdy ocenia się je za pomocą testu Crowded LogMAR (Milne i in. 2009), wykresu i/lub paradygmatów optotypu Landolta-C opartych na komputerze z odpowiedziami Bacha i Dakina (2009)), czy też wykresy wizualne typu Snellena . Te demonstracje nienaruszonej ostrości wzroku w ASD sugerują, że szczegółowa lub lokalnie zorientowana percepcja wzrokowa w autyzmie nie jest pochodzenia peryferyjnego lub ocznego. Bardziej bezpośrednią metodą oceny rozdzielczości przestrzennej układu wzrokowego jest pomiar wrażliwości na kontrast jako funkcji częstotliwości przestrzennej, definiując w ten sposób funkcję wrażliwości na kontrast (CSF), która opisuje zmianę czułości w zakresie częstotliwości przestrzennych (określanych przez cykle na stopień lub cpd) od informacji szczegółowych (lub o dużej częstotliwości przestrzennej) do informacji mniej szczegółowych (lub o niższej częstotliwości przestrzennej). Co zaskakujące, w przypadku ASD dostępnych jest stosunkowo niewiele bezpośrednich ocen wrażliwości na kontrast. de Jonge i inni ocenili wrażliwość na kontrast za pomocą tabeli wrażliwości na kontrast Vistech, która obejmowała przestrzenne siatki częstotliwości o wartościach 3, 6, 12 i 18 cpd. Choć było to nieistotne, ich grupa z ASD wykazała zwiększoną czułość w zakresie średnich i wysokich częstotliwości przestrzennych. Tendencja ta była zgodna z ustaleniami elektrofizjologicznymi Jemela i wsp. (2010), którzy wykazali, że siatki o średniej i wysokiej częstotliwości wywoływały podobne reakcje mózgu tylko w ich grupie z ASD (odpowiedzi posegregowane w grupie kontrolnej), co sugeruje tendencję odpowiedzi w kierunku informacji szczegółowych lub informacji o wysokiej częstotliwości przestrzennej. Jednakże w jedynej opublikowanej dotychczas ocenie behawioralnej funkcji wrażliwości na kontrast (CSF) w przypadku ASD Koh, Milne i Dobkins (2010) wykazali niezauważalną ostrość wzroku, szczytową częstotliwość przestrzenną, szczytową czułość na kontrast i wrażliwość na kontrast przy małej przestrzeni przestrzennej. częstotliwości w małej grupie uczestników z ASD.

Definicja

Ocena behawioralna to proces obiektywnej identyfikacji i oceny jednostek reakcji (zachowań) i powiązanej kontroli zmiennych środowiskowych i organizmów, dzięki czemu można lepiej zrozumieć i zmienić określone zachowania. Ma charakter pragmatyczny, ponieważ ocena behawioralna ma na celu określenie i opisanie podstawowych relacji funkcjonalnych między zachowaniem a osobą w jej otoczeniu, a następnie wykorzystuje tę wiedzę do ułatwienia rozwoju nowych, bardziej adaptacyjnych reakcji funkcjonalnych. Kładąc nacisk na obiektywną identyfikację i pomiar zmiennych środowiskowych i zależnych od organizmu, które mogą wpływać na zachowanie, ocena behawioralna ostatecznie służy planowaniu leczenia i ocenie wyników.

Tło historyczne

Ocena behawioralna ma długą przeszłość, ale stosunkowo krótką. Wraz z pojawieniem się behawioralnych podejść do zrozumienia i lecząc osoby z różnymi problemami (np. lękami i fobiami, depresją, stanami lękowymi, zachowaniami samookaleczającymi) przez ponad 60 lat, ocena behawioralna była procesem w pewnym stopniu nieformalnym aż do lat 70. XX wieku, kiedy zwrócono większą uwagę na zmienne zależne, które przyczyniły się do Sukces lub niepowodzenie leczenia behawioralnego zaczęły przyciągać większą uwagę badaczy i klinicystów. Jak można się było spodziewać, początkowo położono nacisk na to, czym ocena behawioralna nie jest, oraz na określenie różnic pomiędzy oceną behawioralną a tak zwaną oceną tradycyjną lub psychodynamiczną. Różnice te zostały zwięźle podsumowane przez Masha (1979), który zauważył, że na poziomie pojęciowym i stosowanym ocenę behawioralną charakteryzuje pogląd, że ludzkie zachowanie jest w przeważającej mierze kontrolowane przez zdarzenia środowiskowe i organizmowe, a nie leżące u podstaw procesów intrapsychicznych, introspekcji, lub cechy osobowości, które są wywnioskowane. Co więcej, zachowanie należy badać w kontekście. Chociaż były to wówczas radykalne pomysły, zwłaszcza jeśli chodzi o leczenie zaburzeń nastroju, rozwoju i zachowania u dorosłych i dzieci, podejście to okazało się prorocze. W miarę jak związek między mózgiem a zachowaniem jest lepiej zrozumiany dzięki wyrafinowanym technikom neuroobrazowania oraz postępowi neurobiologii, genetyki i neurochemii, staje się jasne, że kontekst jest najważniejszy. Zmienne te, niegdyś powszechnie nazywane organizmowymi, obecnie są dokładniej opisywane i różnicowane. W rezultacie procedury oceny behawioralnej są teraz w stanie lepiej pomóc w określeniu zależności funkcjonalnych, co poprawi wybór i skuteczność leczenia, z większą możliwością uogólnienia poza otoczenie leczenia. W praktyce ocena behawioralna ewoluowała początkowo po leczeniu behawioralnym wymyślone, a nie przed nim. Chociaż ta obserwacja pomaga zrozumieć nowoczesność bardziej wyrafinowanych strategii oceny, zapewnia także kontekst do zrozumienia, dlaczego w ciągu ostatnich 40 lat tak wiele interwencji behawioralnych w przypadku złożonych zaburzeń psychicznych stało się leczeniem z wyboru opartym na dowodach (np. terapia poznawczo-behawioralna w przypadku osób z zaburzeniami lękowymi, depresją, anoreksją i bulimią oraz dialektyczną terapią behawioralną dla osób z zaburzeniem osobowości typu borderline). Ocena behawioralna opiera się na zrozumieniu, że zachowanie należy badać w kontekście, na podstawie bezpośrednich próbek pobranych w wielu miejscach, z wykorzystaniem wielu metod dociekania. Dzięki tym znacznie bardziej precyzyjnym, zoperacjonalizowanym i obiektywnym sformułowaniom klinicysta jest w stanie dokładniej określić, czego się oczekuje lub co przewiduje się zmienić, a następnie ocenić, czy zmiana rzeczywiście nastąpiła po wprowadzeniu leczenia. To właśnie ten proces testowania hipotez uzupełnia odrzucenie wnioskowanej przyczyny i sprawia, że proces oceny behawioralnej jest z natury obiektywny, dynamiczny i wrażliwy na nowe dowody. Rzeczywiście, oparcie się na podstawach metody naukowej pozwala na niezbędną elastyczność, aby porzucić lub zmodyfikować podejście do leczenia, jeśli nie działa ono zgodnie z planem.

Obecna wiedza

Technologia oceny behawioralnej stale się rozwija, ale zawsze jest ukierunkowana na funkcjonalne zrozumienie zachowania poprzez zastosowanie bezpośrednich i pośrednich metod oceny. Należy jednak podkreślić, że ocena pośrednia nie oznacza polegania na wnioskowaniu. Raczej pośrednie metody oceny zachowania, takie jak kwestionariusze (np. Pytania dotyczące funkcji behawioralnych) i skale ocen (Skala Reakcji Społecznej; Constantino i Gruber są stosowane w połączeniu z metodami obserwacji bezpośredniej w celu wyjaśnienia punktów zbieżności zachowań i same mają na celu pomiar zachowań, które zostały bardziej precyzyjnie i operacyjnie zdefiniowane, aby zapewnić porozumienie między obserwatorami jest wysoko. Identyfikacja docelowego zachowania jest pierwszym krokiem w kompleksowej ocenie zachowania i wymaga opisu formy i funkcji zachowania, w tym funkcji, topografii, czasu trwania, częstotliwości i intensywności zachowania. Odbywa się to w ten sposób, że opis staje się definicją operacyjną, określającą jednoznaczne i precyzyjne parametry odpowiedzi. Po zakończeniu wyznaczania zmiennych kontrolnych dokonuje się metodami pośrednimi i bezpośrednimi. Metody pośrednie obejmują wywiad z osobą trzecią w ustrukturyzowanym formacie oceny, taki jak wywiad w sprawie oceny funkcjonalnej, przegląd raportów z incydentów lub trwałych produktów epizodu behawioralnego lub bardziej nieformalne wywiady z rodzicami lub opiekunami. Procedury oceny bezpośredniej obejmują bezpośrednią obserwację zachowania obiektu docelowego w środowisku naturalnym lub analogowym przy użyciu dowolnej liczby metod (np. chwilowe próbkowanie czasu, rejestracja częściowego odstępu czasu) oraz analizę opisową zachowania przy użyciu analizy zachowań poprzedzających (ABC). . We wszystkich przypadkach osoba oceniająca zachowanie stara się opisać trzy typy zmiennych kontrolnych: bodźce poprzedzające, bodźce następcze i bodźce organizmowe. Bodźce poprzedzające mogą być bodźcami dyskryminacyjnymi (przewidują oczekiwanie określonej reakcji, ponieważ dana osoba dowiedziała się, że po jej reakcji następuje określona konsekwencja) lub wyzwalaczami (które wywołują reakcje automatyczne, fizjologiczne lub emocjonalne). Te bezpośrednie "wyzwalacze" pomagają zrozumieć wpływ określonego zdarzenia bodźcowego na osobę i jej zachowanie. Ocena kontekstu dokonywana jest w formie analizy wydarzeń i ustalania operacji. Ustawianie zdarzeń to zmienne, które wpływają na trwającą relację między bodźcem a reakcją, podczas gdy ustalanie operacji chwilowo zmienia wartość wzmacniającą bodźca różnicującego. Istnieją różnice techniczne między obydwoma terminami, ale oba opisują warunki poprzedzające, które zmieniają prawdopodobieństwo odpowiedzi. Na przykład, gdy osoba jest chora lub nasycona określonym bodźcem wzmacniającym, osoba może zareagować inaczej niż zdrowa lub pozbawiona tego stanu. Są one oceniane, ponieważ zmienne te są bardziej odległe od docelowego zachowania (mogą nie wystąpić bezpośrednio przed docelowym zachowaniem), ale mogą utrzymywać się w czasie lub wywierać skumulowany efekt i wpływać na zachowanie docelowe. Znajomość ich pozwala wskazać możliwy punkt interwencji. Docelowe zachowanie można osadzić w łańcuchu zachowań, a ocena tego jest ważna, ponieważ może zapewnić możliwość interwencji na wczesnym etapie łańcucha, zakłócając w ten sposób zmienne, które normalnie kontrolują reakcję. Równie ważna jest ocena ustawień o wysokim i niskim prawdopodobieństwie. Oznacza to, że ważne jest zrozumienie, gdzie i kiedy wystąpienie docelowego zachowania jest mniej lub bardziej prawdopodobne, jako metoda rozważania kontroli bodźców. Behawioralna ocena konsekwencji odnosi się do tych bodźców, które niezawodnie pojawiają się po wyemitowaniu docelowego zachowania. Są one niezbędne do zrozumienia, że reprezentują one nieprzewidziane zdarzenia utrzymujące (wzmacniające) zachowanie. Aby nastąpiła zmiana zachowania, te przypadki wzmocnienia muszą zostać zmodyfikowane w taki sposób, aby problematyczne zachowanie docelowe nie było już wzmacniane przez bodziec je utrzymujący, co otwiera drogę dla alternatywnej, bardziej adaptacyjnej reakcji, która ma zostać wzmocniona i ustalona w celu zastąpienia problematycznego zachowania. Przez lata badacze poświęcali nieco mniej uwagi bodźcom organizmów, ale wraz z pojawieniem się bardziej wyrafinowanych technologii (np. neuroobrazowania lub genetyki) większy nacisk kładzie się na związek między stanem fizycznym, biologicznym i neurologicznym a zachowaniem. wyrażenie. Na przykład identyfikacja zmian chorobowych w określonym obszarze mózgu (jak miałoby to miejsce w przypadku stwardnienia guzowatego) może pomóc lekarzowi lepiej zrozumieć kontekst trudnego zachowania. Niekoniecznie zmniejszyłoby to znaczenie zajęcia się docelowym zachowaniem, ale prawdopodobnie wspierałoby interdyscyplinarne podejście do leczenia. Jeśli wyniki oceny mają w pełni pomóc w planowaniu leczenia, należy wziąć pod uwagę dwa ostatnie obszary w ocenie behawioralnej. Pierwsza to ocena preferencji i czynników wzmacniających, a druga to identyfikacja funkcjonalnie równoważnych zachowań, których można się nauczyć jako zamiennika docelowego zachowania, które ma zostać zredukowane lub wyeliminowane. Istnieje wiele empirycznych strategii oceny, które bodźce są preferowane przez klienta. Można ich (lub opiekunów) przepytywać, obserwować lub umieszczać w formalnym środowisku oceny opartym na próbach. Przykładem tego ostatniego jest "wybór wymuszony" lub prezentacja bodźca w parach, w ramach której klientowi prezentowane są dwie pozycje, wszystkie dobierane losowo. Preferencje są określane przez częstotliwość wyboru określonych pozycji . W przeciwieństwie do preferencji, wzmocnienia można zidentyfikować jedynie za pomocą testu funkcjonalnego. Oznacza to, że przedstawiony bodziec jest uważany za wzmocnienie tylko wtedy, gdy zwiększa prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia zachowania, po którym nastąpił. Istnieje kilka sposobów przeprowadzania oceny wzmacniającej, w tym opartej na równoczesnym, progresywnym współczynniku lub wielu harmonogramach (na przykład patrz Cooper i in. 2020). Jeśli zmiana zachowania ma zostać osiągnięta, uogólniona i utrzymana, musi ona przynieść klientowi ten sam wynik funkcjonalny, ale z większą łatwością i efektywnością oraz być bardziej społecznie pożądana i uzasadniona niż problematyczne zachowanie, które zastępuje. Krótko mówiąc, zachowanie zastępcze musi działać lepiej i szybciej, a także być przydatne i cenione w dużej liczbie środowisk. Określenie, które zachowanie wybrać jako zamiennik, jest istotnym zadaniem w ocenie zachowania z kilku powodów. Jeśli nie zostanie to rozwiązane, klient może zastąpić jeszcze inne (i potencjalnie niepożądane) zachowanie w miejsce docelowego zachowania, które zostało zredukowane, ponieważ nadal istnieje funkcjonalna potrzeba zachowania. Na przykład, jeśli uderzenie innej osoby okazało się skutecznym sposobem ucieczki od zadania, a uderzenie zostało zredukowane bez jednoczesnego nauczania umiejętności zastępczej, która spełnia tę samą funkcję, klient może zastąpić samookaleczenie jako sposób ucieczki. Jeśli wybrana zostanie umiejętność zastępcza, ale nie jest ona funkcjonalnie równoważna, klient nie będzie miał alternatywy, która służy temu samemu celowi funkcjonalnemu. W takim przypadku można nabyć nową umiejętność, ale zachowanie docelowe nie ulega zmniejszeniu. Wreszcie, jeśli umiejętność zastępcza, której należy uczyć, jest funkcjonalnie równoważna, ale wymaga większego wysiłku w reakcji lub nie jest wzmocniona w ramach wystarczająco gęstego harmonogramu wzmocnień, wówczas jest mniejsze prawdopodobieństwo, że klient ją zademonstruje i będzie mniej prawdopodobne, że posłuży jako zamiennik w końcu. Ostatecznie leczenie problemów behawioralnych można lepiej rozumieć jako skuteczne nauczanie funkcjonalnie równoważnych, bardziej adaptacyjnych umiejętności zastępczych. Ten element oceny jest kluczowy. Ostatnim elementem oceny behawioralnej jest funkcjonalna demonstracja związku między zmiennymi poprzedzającymi, następczymi i zmiennymi organizmowymi a zachowaniem docelowym. Proces ten nazywany jest oceną zachowania funkcjonalnego, jeśli jest przeprowadzany bez zestawu empirycznych warunków analogowych i analizą funkcjonalną, jeśli jest wdrażany z tymi warunkami analogowymi. Obydwa składniki opisano szczegółowo w innym miejscu encyklopedii. Po zakończeniu proces oceny behawioralnej stanowi podstawę planowania leczenia i podejmowania decyzji. Jednak w przeciwieństwie do innych, bardziej tradycyjnych (i niebehawioralnych) podejść do oceny, ocena behawioralna ma charakter ciągły. Oznacza to, że chociaż pełni funkcję predykcyjną, pomagając w wyjaśnieniu odpowiednich zmiennych, które wpływają na zachowanie docelowe, pełni także funkcję formatywną (informowanie o bieżącym podejmowaniu decyzji poprzez analizę efektów leczenia), a także funkcję sumatywną (zapewniając ramy do zrozumienie docelowego zachowania od momentu pierwszej identyfikacji poprzez rozwiązanie i zastąpienie).

Przyszłe kierunki

Jeśli postęp w ocenie behawioralnej, jaki dokonał się w ciągu ostatnich czterdziestu lat, na coś zwrócił uwagę, to na to, że proces ten jest dynamiczny i opiera się na danych. Niezależnie od tego, czy chodzi o opracowanie bardziej czułych skal oceny problemów doświadczanych przez osoby z ASD, czy też wykorzystanie mikrotechnologii do dokładniejszego pomiaru małych jednostek reakcji, nie ulega wątpliwości, że przyszłe iteracje oceny behawioralnej będą lepiej wspierać planowanie leczenia. Szczególnie przydatne będą bieżące prace w kilku obszarach. Ciągła analiza bodźców poprzedzających, a zwłaszcza ustalanie operacji, będzie w dalszym ciągu wspierać precyzyjną interwencję. Lepsze zrozumienie związku między deficytami w przetwarzaniu informacji, w tym tymi, które wpływają na wyniki w nauce, będzie wspierać rozwój bardziej wrażliwych umiejętności zastępczych, które obejmują modyfikacje programu nauczania i dostosowania. Uznając, że wyjątkowa nauka i technologia w zakresie oceny behawioralnej nie gwarantuje prawidłowego wykorzystania lub wdrożenia, przyszłe wysiłki mające na celu lepsze zrozumienie czynników motywujących organizacje i systemy służące osobom z ASD będą bardzo cenne. Dostępność zaawansowanych technologii umożliwiających obiektywną ocenę małych, ale znaczących jednostek reakcji u osób stwarza wiele ekscytujących możliwości. Chociaż związek między nowymi, ekscytującymi odkryciami dotyczącymi wzroku u bardzo małych niemowląt i małych dzieci z ASD (Klin i in. 2009) a późniejszym rozwojem społecznym nie przełożył się jeszcze na protokoły interwencji wykazujące długoterminowe skutki, obszar ten wydaje się jednym z najważniejszych kandydatów do mariażu technologii z naukami behawioralnymi. Co więcej, technologie neuroobrazowania (np. fMRI) mogą mapować specyficzne reakcje mózgu na prezentowane bodźce, a kolejnym ekscytującym krokiem byłaby ocena, czy efekty leczenia behawioralnego wykazywane poprzez jawne zachowanie prowadzą do dostrzegalnych zmian w funkcjonowaniu mózgu i czy zmiany uboczne są również zauważane neurologicznie . Wreszcie, w miarę jak nauki podstawowe w dalszym ciągu wyjaśniają, w jaki sposób osoby z ASD różnią się (i nie są) od osób neurotypowych, możliwość większej interdyscyplinarnej oceny zachowania na poziomie neurologicznym, genetycznym i biologicznym jest ekscytująca. Ocena behawioralna opiera się na nauce opartej na specyfikacji, a nie na spekulacjach, a dobre pomiary w różnych dyscyplinach mają efekt synergiczny. Następne dziesięciolecia będą ekscytujące.

Definicja

Obszary Brodmanna (BA) to obszary kory mózgowej określone przez specyficzną dla warstw organizację komórek. Obszary te zostały pierwotnie opisane przez niemieckiego neurologa Korbiniana Brodmanna przy użyciu podstawowych technik barwienia i mikroskopii w 1909 r. Początkowo podzielił on obszary kory ludzkiej na 43 odrębne obszary. Późniejsze badania potwierdziły te granice i określiły funkcjonalne znaczenie każdego obszaru. Na przykład BA 44 i 45 są częścią lewej kory czołowej i są ważne dla motorycznego aspektu mowy. Z autyzmem powiązano kilka BA, w tym BA9 (grzbietowo-boczna kora przedczołowa), BA 24 (prawy przedni zakręt obręczy) i BA44 (lewy dolny zakręt czołowy).