Definicja

Ocena umiejętności, która służy jako kotwica do monitorowania późniejszych zmian w czasie, w połączeniu z ocenami uzupełniającymi. Ocena wyjściowa może nastąpić przed rozpoczęciem leczenia przez dziecko w szkole lub, jeśli dziecko zostało zapisane do badania interwencyjnego, przed rozpoczęciem leczenia. Ocena wyjściowa może obejmować więcej niż jeden punkt oceny, aby określić stabilność zachowania przed wprowadzeniem manipulacji eksperymentalnej (np. interwencji mającej na celu zmianę zachowania ocenianego w okresie odniesienia). Późniejsze oceny można porównać z oceną wyjściową, dzięki czemu można śledzić objawy lub zdolności w czasie i odnotowywać poprawę lub pogorszenie zdolności. Może to być szczególnie pomocne w przypadku zaburzeń rozwojowych, takich jak autyzm, w którym objawy i ich nasilenie mogą z czasem ulegać dramatycznym zmianom. W przypadkach, w których następuje pogorszenie umiejętności, połączenie dokładnej oceny początkowej i odpowiednich ocen uzupełniających może pomóc w określeniu konkretnych umiejętności, które mogą być przedmiotem leczenia. Oceny podstawowe mogą obejmować pomiary języka i komunikacji, umiejętności społecznych, umiejętności samopomocy, zabawy i IQ.

Definicja

Leki przeciwlękowe to szerokie pojęcie mające na celu opisanie leków stosowanych w celu zmniejszenia lęku. Najczęściej są to benzodiazepiny i SSRI. Benzodiazepiny to klasa leków zawierająca kilka leków stosowanych w leczeniu bezsenności, lęku i drgawek. Benzodiazepiny, wprowadzone na rynek w latach pięćdziesiątych XX wieku, stanowią ogromny postęp w psychofarmakologii. Leki te są powszechnie stosowane, ale powodują uzależnienie. Stosowanie benzodiazepin nie zostało dobrze zbadane u dzieci i dorosłych z autyzmem. Krótko działające benzodiazepiny (lorazepam i alprazolam) są czasami stosowane w celu zmniejszenia lęku przed zabiegami medycznymi lub stomatologicznymi u dzieci z ASD. Pomocne może być podanie właściwej dawki we właściwym czasie przed zabiegiem. Jednakże niekorzystne skutki benzodiazepin mogą obejmować odhamowanie (zwiększoną impulsywność) i słabą koordynację. Odhamowanie może być ekstremalne. Zamiast wywierać działanie uspokajające, niektóre dzieci wykazują paradoksalną aktywację. Zwykle zaleca się wypróbowanie dawki testowej przed faktycznym dniem zabiegu, aby oszacować dawkę i reakcję dziecka (Scahill i wsp. 2010). Te niekorzystne skutki na krótką metę oraz możliwość wyrobienia nawyków sugerują, że ta klasa leków nie odgrywa istotnej roli w leczeniu dorosłych i dzieci z autyzmem. SSRI są zatwierdzone do leczenia dorosłych z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, fobią społeczną i zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Jednak u osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu przeprowadzono niewiele badań z jakimikolwiek lekami ukierunkowanymi na objawy lękowe. Niedawno do listy leków przeciwlękowych dodano inne leki, takie jak buspiron i mirtazapina, SSRI i określone leki przeciwdrgawkowe (np. gabapentyna i pregabalina). Obecnie SSRI są prawdopodobnie najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu lęku. Rzeczywiście, kilka leków z grupy SSRI zostało zatwierdzonych do leczenia dorosłych z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, fobią społeczną i zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Jednak u osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu przeprowadzono niewiele badań z jakimikolwiek lekami ukierunkowanymi na objawy lękowe. W leczeniu zaburzeń lękowych skuteczne leczenie zwykle łączy terapię poznawczo-behawioralną z lekami. Optymalny plan leczenia zakłada odstawienie benzodiazepiny po 2-3 miesiącach. Długotrwałe stosowanie benzodiazepin może powodować znaczne trudności w odstawieniu leku przez pacjenta.

Definicja

W leczeniu objawów lękowych stosuje się leki przeciwlękowe. Najpopularniejsze kategorie obejmują SSRIS, agonistów serotoniny i benzodiazepiny. Inne leki interesujące, ale z minimalną ilością wstępnych danych obejmują leki przeciwdrgawkowe, antagonistów glutaminianu i antagonistów alfa-2-adrenergicznych.

Tło historyczne

Coraz więcej dowodów sugeruje, że u dzieci i młodzieży z ASD częściej występują zaburzenia lękowe, choć istnieją kontrowersje co do sposobu diagnozowania lęku w przypadku ASD i tego, jakie konkretne zaburzenia lękowe dominują w tej populacji. W rzeczywistości toczyła się dyskusja, że niektóre typy objawów lękowych mogą stanowić kontinuum lub być trudne do odróżnienia od głównych domen objawów (np. lęku społecznego i deficytów społecznych związanych z ASD).

Obecna wiedza

Istnieje ograniczona liczba randomizowanych, kontrolowanych placebo badań leków przeciwlękowych stosowanych w celu zmniejszenia lęku u osób z ASD. W tym obszarze istnieje wstępna skuteczność leków z grupy SSRI/SNRI, buspironu, dekstrometorfanu, risperidonu i antagonistów receptorów alfa-adrenergicznych. Tylko dwa z tych badań obejmowały grupę kontrolną, a największa wielkość próby wynosiła 31. SSRI: Jest troje dzieci z ASD i współistniejącymi zaburzeniami lękowymi, które odpowiedziały na sertralinę na podstawie oceny klinicysty zawartej w opisach przypadków (Bhardwaj i in. 2005; Ozbayrak 1997). ). Poprawę "nerwowości" po zastosowaniu fluwoksaminy zaobserwowali w jednym przypadku Kauffmann i Silveira (2004) opisali pojedynczy przypadek 6-letniej dziewczynki z ASD, mutyzmem wybiórczym i lękiem społecznym, która zareagowała na fluoksetynę. Dwie retrospektywne serie przypadków dzieci z citalopraminą z ASD i objawami lękowymi zgłosili poprawę w zakresie lęku w odpowiedzi na citalopram . Warto zauważyć, że w literaturze toczy się debata na temat tego, czy powtarzające się zachowania obserwowane w autyzmie mają związek z zaburzeniami lękowymi. Dotychczas dwa duże, randomizowane badania kliniczne wykazały, że leki z grupy SSRI (citalopram i fluoksetyna) nie są skuteczne w ograniczaniu powtarzalnych zachowań u młodzieży z ASD.

Buspiron: Przeprowadzono otwarte badanie buspironu, agonisty serotoniny, u 22 dzieci z ASD, u których współistniał stan lękowy, drażliwość i dysregulacja afektywna (Buitelaar i in. 1998). Na koniec 8-tygodniowego badania 16 z 22 dzieci odpowiedziało na leczenie. Agoniści alfa-adrenergiczni: małe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, krzyżowe badanie dotyczące przezskórnej klonidyny u siedmiorga dzieci i dwojga dzieci dorośli z ASD i "nadmiernym pobudzeniem" zgłaszali poprawę w skali CGI . Otwarte badanie (Ming i in. 2008) również wykazało poprawę w zakresie latencji snu i wybudzeń w nocy. Leki glutaminergiczne: Opis przypadku sugerował poprawę stanu lękowego po zastosowaniu dekstrometorfanu, słabego inhibitora NMDA (Woodard i in. 2005). SNRI: Otwarte badanie mirtazapiny u 26 dzieci i młodych dorosłych z ASD wykazało klinicznie znaczącą poprawę u 9 z 26 uczestników w oparciu o poprawę różnych objawów, w tym lęku. Atypowe leki przeciwpsychotyczne: W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu risperidonu u dorosłych z ASD odnotowano znaczną poprawę lęku w grupie otrzymującej rysperydon przez okres 12 tygodni w porównaniu z grupą placebo . Prawie nie ma danych oceniających rolę benzodiazepin w ASD. Oswalda i Sonenklar (2007) podali, że w 2002 r. mniej niż 5% pacjentów z ASD przepisano benzodiazepinę, co sugeruje, że ta klasa leków nie jest powszechnie stosowana w leczeniu ASD, pomimo ich znanej skuteczności w leczeniu zaburzeń lękowych. Oprócz powstawania nawyków istnieją także doniesienia o paradoksalnych reakcjach związanych ze stosowaniem benzodiazepin w tej populacji. Na przykład Marrosu i in. (1987) opublikowali serię przypadków lękowych i agresywnych reakcji na diazepam u siedmiorga dzieci z ASD. Ogólnie rzecz biorąc, ta klasa leków jest mniej atrakcyjna do stosowania w pediatrii, a zwłaszcza u dzieci z ASD.

Przyszłe kierunki

Wyraźnie brakuje również randomizowanych, kontrolowanych badań leków przeciwlękowych w leczeniu lęku w ASD. Poza tym tam gromadzi dane na poparcie stosowania programów opartych na terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu lęku w tej populacji. Wydaje się, że istnieje pilna potrzeba zidentyfikowania skutecznych leków, a co ważniejsze, istnieje potrzeba zbadania, w jaki sposób leki mogą ułatwić programy psychoedukacyjne w zakresie nauczania nowych umiejętności i ostatecznie zmienić trajektorię objawów lękowych w tej populacji.

Definicja

Lęk to stan psychologiczny i fizjologiczny charakteryzujący się cechami poznawczymi (np. nawracające lub obsesyjne myśli), somatycznymi (np. ból głowy, zawroty głowy, nudności), afektywnymi (np. dysforia lub negatywny nastrój) i behawioralnymi (np. drżenie, chodzenie lub niepokój) reakcje, które powstają w wyniku postrzeganego zagrożenia dla jednostki. Ewolucyjnie reakcje te mają charakter adaptacyjny, umożliwiając jednostkom przygotowanie się do ucieczki lub walki w obliczu zagrożenia, co zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia. Chociaż okresowy lęk doświadczany na umiarkowanym poziomie jest powszechny u większości osób i może mieć charakter adaptacyjny, irracjonalny lub skrajny lęk utrzymujący się przez dłuższy czas może wskazywać na zaburzenie lękowe. Kilka badań wykazało, że u dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju (PDD) ryzyko zaburzeń lękowych jest znacznie wyższe niż u dzieci rozwijających się prawidłowo. Ponadto spekulowano, że niektóre podstawowe objawy autyzmu mogą być wywołane lub zaostrzone przez lęk oraz że niektóre objawy zaburzeń lękowych nakładają się na cechy PDD, takie jak perseweracyjne myślenie i mowa.

Lęk i depresja od okresu dojrzewania do starości w zaburzeniach ze spektrum autyzmu

Definicja i tło historyczne

Występowanie lęku u osób z autyzmem zostało rozpoznane już od pierwotnego opisu Leo Kannera (1943), który zauważył, że pewna liczba dzieci z jego oryginalnej próby doświadczyło lęku w odpowiedzi na określone obiekty i sytuacje, a także w odpowiedzi na bodźce sensoryczne, takie jak głośne dźwięki lub hałasy mechaniczne. Kanner zauważył, że dzieci autystyczne wykazywały "niespokojnie obsesyjne pragnienie utrzymania tożsamości" i dalej spekulował, że niektóre z podstawowych cech autyzmu mogą, przynajmniej częściowo, wynikać z wysokiego poziomu lęku. Prawie 50 lat temu Rutter (1970) po raz pierwszy opisał objawy depresji podczas obserwacji nastolatka z autyzmem. Pomimo tych wczesnych opisów i wyraźnych oznak powszechności i skutków klinicznych, lęk i depresja stały się przedmiotem badań nad autyzmem dopiero w ciągu ostatnich 20 lat.

Epidemiologia

Lęk


Stwierdzono, że stany lękowe są znacznie częstsze i poważniejsze u osób z autyzmem w porównaniu zarówno z populacją ogólną (Kim i in. 2000), jak i szeregiem innych zaburzeń neurorozwojowych i neuropsychiatrycznych zaburzeń, w tym między innymi zespół Downa, specyficzne zaburzenia językowe oraz zespół Williamsa . Chociaż dokładna częstość występowania różni się znacznie w poszczególnych badaniach, kilka stosunkowo niedawnych badań na dużą skalę i przeglądów systematycznych sugeruje, że co najmniej 40% dzieci i młodzieży z autyzmem spełnia kryteria klinicznie istotnego lęku . Mniej zbadane jest występowanie lęku w wieku dorosłym; jasne jest jednak, że jest ono bardzo rozpowszechnione, co potwierdzają najnowsze badania sugerujące, że może dotyczyć nawet 60% dorosłych osób z autyzmem . Wyniki dotyczące częstości występowania określonych zaburzeń lękowych są mieszane. Metaanaliza przeprowadzona przez van Steensela i innych sugerowała fobie specyficzne (29,7%), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD; 17,4%), fobię społeczną (16,6%), uogólnione zaburzenie lękowe (GAD; 15,4%), separację zaburzenia lękowe (9,0%) i lęk napadowy (1,8%) jako najczęstsze typy lęku obserwowane w populacji autystycznej. Omawiając częstość występowania podtypów lęku, należy zauważyć, że powyższe badania opierały się na kategoriach lęku TR DSM-IV. O ile nam wiadomo, badania nie zbadały jeszcze częstości występowania podtypów lęku DSM-5. Co ważne, w kilku badaniach opisano również szereg nietypowych lęków i zmartwień, które choć powszechne i klinicznie istotne w przypadku autyzmu, nie powodują mieszczą się w ramach DSM.

Depresja

Podobnie jak w przypadku lęku, zgłaszane wskaźniki depresji były bardzo zróżnicowane w różnych badaniach. W swojej metaanalizie 66 badań Hudson i wsp. (2019) odkryli, że wskaźniki zaburzeń depresyjnych były najwyższe, gdy od osób wymagano zgłaszania własnych objawów lub gdy przeprowadzono standaryzowany wywiad, przy czym wskaźniki te występowały przez całe życie waha się od 28,5% do 48,6%, a obecne stawki od 15,3% do 25,9%. Co więcej, osoby z autyzmem były czterokrotnie bardziej narażone na depresję w ciągu całego życia niż osoby typowo rozwijające się (np. 11,7% do 16,6% w Stanach Zjednoczonych). Jednakże w swojej metaanalizie współwystępujących diagnoz zdrowia psychicznego w autyzmie, która obejmowała 65 badań, Lai i wspólnicy podali, że ogólna łączna częstość występowania obecnych zaburzeń depresyjnych wynosi 11%. W trzeciej metaanalizie Hollocks i inni podali, że łączny wskaźnik występowania zaburzeń depresyjnych obecnie i w ciągu całego życia wynosi odpowiednio 23% i 37%, chociaż ich analiza obejmowała ogólnie mniej badań (29 badań). Na koniec warto zwrócić uwagę na wyniki dużego populacyjnego badania kohortowego przeprowadzonego przez Rai i Heuvelman i wspólników, w którym wykorzystano dane ze sztokholmskiej kohorty młodzieżowej. W badaniu wzięło udział 2927 osób z autyzmem bez niepełnosprawności intelektualnej, 1146 z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną oraz 219 769 bez autyzmu, obserwowanych do 27. roku życia. W porównaniu z populacją ogólną u 19,8% osób z autyzmem rozpoznano depresję po 27 latach w porównaniu z 6% populacji ogólnej, a u osób z autyzmem, które nie były niepełnosprawne intelektualnie, ryzyko względne (RR) było wyższe rozpoznaniem depresji niż u osób ze współwystępującą niepełnosprawnością intelektualną (skorygowany RR odpowiednio 4,28 i 1,81). Co więcej, w porównaniu do ich rodzeństwa bez autyzmu, u osób z autyzmem ryzyko rozpoznania depresji we wczesnej dorosłości było dwukrotnie większe.

Myśli i zachowania samobójcze.

Częstość występowania samobójstw jest znacznie wyższa w przypadku osób z autyzmem niż w próbkach osób nie autystycznych (Cassidy i in. 2018b; Hedley i Uljarević 2018; Hirvikoski i in. 2016). Systematyczne badania naukowe dotyczące autyzmu i próbek populacyjnych, uzupełnione relacjami osobistymi osób z autyzmem, pokazują, że cechy autystyczne wiążą się ze znacznie zwiększoną podatnością na myśli samobójcze, próby samobójcze i śmierć samobójczą w autyzmie . Wydaje się, że ta podatność wynika z szeregu czynników indywidualnych i środowiskowych, w tym z postrzeganej izolacji społecznej , presji na "kamuflaż" cech autystycznych w celu dopasowania do norm społecznych oraz trudności w dostępie do usług zdrowotnych . Proponowane relacje między tymi zmiennymi są złożone i wymagają dalszych badań. Chociaż problemy ze zdrowiem psychicznym, takie jak depresja i stany lękowe, są powiązane z ryzykiem samobójstwa zarówno ogólnie, jak i w przypadku autyzmu , powiązania między problemami zdrowia psychicznego, samookaleczeniami innymi niż samobójcze oraz myślami i zachowaniami samobójczymi w autyzmu nie są proste. Jednym z pojawiających się czynników wymagających dalszych badań jest to, że wskaźniki samobójstw są bardziej jednolite wśród mężczyzn i kobiet chorych na autyzm , w przeciwieństwie do populacji nie autystycznych, w których mężczyźni częściej umierają samobójczo niż kobiety . Sugerowane przyczyny bardziej wyrównanej równowagi płci mogą obejmować takie czynniki, jak późniejsza identyfikacja i diagnoza u kobiet oraz różnice społeczne i emocjonalne. Na przykład zwiększona motywacja społeczna i świadomość kobiet z autyzmem mogą nasilać poczucie izolacji . Większy odsetek kobiet z autyzmem zakamuflowanych może przyczyniać się do krytycznej bezbronności.

Historia naturalna i wyniki

Lęk i depresja mają odmienne i ugruntowane trajektorie rozwojowe w populacji ogólnej. Podczas gdy wskaźniki depresji wykazują wzrost od młodości do średniej dorosłości po którym następuje przedłużający się spadek w kierunku starszej dorosłości , lęk pojawia się wcześniej i jest bardziej gwałtowny, przy czym wyższe wskaźniki obserwuje się w młodym i średnim wieku dorosłym, a następnie umiarkowany spadek . Różnice między płciami w częstości występowania lęku i depresji są dobrze znane, tak że mężczyźni doświadczają mniejszego poziomu obu zaburzeń . Warto zauważyć, że różnice między płciami stają się bardziej widoczne wraz z wiekiem. Do tej pory tylko cztery badania dotyczyły przebiegu lęku i depresji w ciągu życia osób z autyzmem. Davisa i inni stwierdzili, że poziom lęku był wyższy w grupie dzieci autystycznych w wieku 3-16 lat (n = 34) w porównaniu z grupą małych dzieci (n = 40), ale niższy niż w grupie 30 osób w wieku 20 lat. -48 lat, co z kolei wykazało niższy poziom lęku niż mniejsza grupa (n = 27) osób w wieku od 49 do 65 lat. Roy i in. (2015) podali mniejszą częstotliwość występowania lęku i depresji u 26 młodszych dorosłych (przedział wiekowy: 20-40 lat) w porównaniu z 24 starszymi dorosłymi (przedział wiekowy: 40-62 lata) z autyzmem. W badaniu przeprowadzonym przez Levera i Geurtsa (2016) zbadano wzór współwystępujących zaburzeń psychicznych, w tym lęku i depresji, u 52 osób młodszych (19-38 lat), 72 w średnim wieku (39-54 lata) i 48 starszych (55 lat). -79 lat) dorośli z autyzmem i podali, że chociaż nasilenie zarówno lęku, jak i objawów depresyjnych było wysokie we wszystkich grupach wiekowych, starsza grupa uzyskała znacznie niższe wyniki w porównaniu z dwiema młodszymi grupami dorosłych. Wreszcie, niedawne badanie Uljarevicia i innych zbadali trendy wiekowe w zakresie objawów lękowych i depresyjnych na dużej, przekrojowej próbie 255 nastolatków i dorosłych z autyzmem i odkryli, że na każdym etapie życia ponad jedna trzecia uczestników zgłaszała klinicznie istotny lęk i depresję. Uljarević i wspólnicy zaobserwowali nieznaczny wzrost nasilenia zarówno lęku, jak i depresji od okresu dojrzewania do średniej dorosłości, a następnie nieznaczny spadek w starszej dorosłości; jednakże zmiany te nie były istotne statystycznie. Chociaż brakuje badań podłużnych, jasne jest, że oba lęki i depresja pozostają powszechnymi problemami przez cały okres życia osób z autyzmem. Lęk i depresja negatywnie wpływają na jednoczesne i długoterminowe wyniki. Mówiąc dokładniej, podwyższony poziom lęku i depresji wiąże się ze zwiększonym nasileniem ograniczonych i powtarzalnych zachowań , szeregiem problemów eksternalizacyjnych , samotnością , samobójstwa , większe potrzeby wsparcia i gorsze wyniki w zatrudnieniu oraz zwiększony poziom objawów afektywnych u rodziców.

Patofizjologia

Dotychczasowe badania skupiały się głównie na roli (i) czynników demograficznych, (ii) wieku chronologicznego i rozwojowego/funkcji poznawczych oraz (iii) cech i objawów specyficznych dla autyzmu, jako potencjalnych czynników ryzyka leżących u podstaw wysokiego wskaźnika lęku i depresji w autyzmie. Niedawno zaczęto badać rolę transdiagnostycznych czynników ryzyka, w szczególności regulacji emocji i nietolerancji niepewności, które, jak stwierdzono, są powiązane z szeregiem skutków dla zdrowia psychicznego w rozwoju normatywnym i nietypowym.

Wskaźniki demograficzne

Wywiad rodzinny i płeć żeńska powiązano z częstszym występowaniem i nasileniem lęku i depresji . Warto zauważyć, że chociaż próbki dorosłych wykazują wyższy wskaźnik depresji u kobiet niż u mężczyzn , wydaje się, że wskaźniki te być bardziej podobne w przypadku mężczyzn i kobiet w latach szkolnych . Niedawna metaanaliza przeprowadzona przez Hudsona i innych podali, że bycie białym było powiązane z wyższym wskaźnikiem występowania depresji w ciągu całego życia; może to jednak również odzwierciedlać niedostateczne zgłaszanie lub niedostateczną diagnozę u innych ras. Nie badano szczegółowo wpływu rasy i pochodzenia etnicznego na poziom lęku.

Funkcjonowanie poznawcze

Lepsze funkcjonowanie poznawcze wiąże się z większą częstością występowania i nasileniem zarówno lęku i depresji (Hudson i in. 2019). Jednakże pozytywny związek między funkcjonowaniem poznawczym a lękiem i depresją może odzwierciedlać poziom objawów, a nie odczuwanych (Strang i in. 2012). Twierdzenie to potwierdza fakt, że iloraz inteligencji werbalnej (IQ) w porównaniu z IQ niewerbalnym jest silniej powiązany z większym poziomem lęku.

Podstawowe objawy autyzmu

Postawiono hipotezę, że podstawowe objawy autyzmu mogą zwiększać częstotliwość i nasilenie codziennych czynników stresogennych, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio . Badania badające związek między ogólnym nasileniem autyzmu a stanami lękowymi przyniosły niespójne wyniki - wszystkie odnotowano pozytywne , negatywne i brak znaczących zależności . Jednakże, biorąc pod uwagę wielowymiarową i wieloczynnikową naturę autyzmu, badania skupiające się na związku między lękiem a bardziej szczegółowymi aspektami fenotypu autyzmu przyniosły bardziej spójne wyniki. Przykładowo zachowana motywacja społeczna w połączeniu z upośledzonymi umiejętnościami społecznymi i komunikacyjnymi może prowadzić do powtarzających się niepowodzeń społecznych, zwiększonego bólu emocjonalnego i izolacji, co z kolei przyczynia się do pojawienia się lęku . Sugeruje się, że powtarzające się zachowania, w szczególności naleganie na identyczność, odgrywają ważną i nieco okrężną rolę w rozwoju i utrzymywaniu się lęku. Mówiąc dokładniej, opierając się na ustaleniach z literatury normatywnej, Uljarević, Richdale, McConachie i współpracownicy postawili hipotezę, że chociaż na wczesnym etapie rozwoju nacisk na identyczność służy ograniczeniu nieprzewidywalności środowiska, chroniąc w ten sposób Z biegiem czasu lęki i niepokoje są usuwane ze względu na ich sztywny i ograniczający charakter z natury zachowania te uniemożliwiają rozwój bardziej adaptacyjnych form samoregulacji, a tym samym prowadzą do utrzymywania się lęku. Rzeczywiście, w wielu badaniach upieranie się przy identyczności zostało konsekwentnie powiązane z lękiem. Wreszcie, nietypowe cechy sensoryczne, w szczególności nadwrażliwość sensoryczna, są konsekwentnie uznawane za czynniki ryzyka zarówno ogólnego lęku , jak i podtypów lęku, w tym fobii specyficznych, GAD, oraz fobię społeczną. Stwierdzono nasilenie cech autystycznych przewidywać objawy depresyjne w autyzmie , populacji ogólnej oraz u osób doświadczających pierwszego epizodu psychozy . Rai i inni odkryli, że 10-letnie dzieci z autyzmem lub wysokim poziomem cech autystycznych, zwłaszcza z zaburzeniami komunikacji społecznej, zgłaszały wyższe wyniki w zakresie depresji niż populacja ogólna. Poziom depresji utrzymywał się na podwyższonym poziomie i wzrastał aż do 18. roku życia. Znęcanie się stanowi dużą część ryzyka i może istnieć interakcja między cechami autystycznymi, trudnościami w komunikacji społecznej i depresją . Podobnie wykazano, że psychospołeczne czynniki ryzyka, które mogą nasilać autyzm, takie jak samotność oraz brak przyjaźni i wsparcia społecznego, również pozwalają przewidzieć wyniki w zakresie depresji

Czynniki transdiagnostyczne

Regulacja emocji to złożony proces, nastawiony na cel i mający na celu modyfikację intensywności, czasu trwania i rodzaju doświadczanych emocji . Wyniki badań w populacjach nieautystycznych wskazują, że nawykowe stosowanie pewnych strategii regulacji negatywnych emocji (np. ekspresyjne tłumienie, unikanie, zaprzeczanie, negatywne rozmyślanie) wiąże się ze wzrostem objawów internalizacyjnych, w tym lęku i depresji. W rezultacie strategie te są postrzegane jako nieprzystosowawcze. Nawykowe stosowanie innych strategii regulowania emocji pozytywnych (np. delektowanie się) i emocji negatywnych (np. akceptacja emocjonalna) wiąże się ze zmniejszeniem poziomu negatywnych emocji, emocje, wzrost pozytywnych emocji i lepsze zdrowie psychiczne. Dlatego strategie te są zwykle klasyfikowane jako adaptacyjne. Ogólnie rzecz biorąc, badania wykazały, że osoby z autyzmem stosują mniej adaptacyjnych strategii regulacji emocji niż osoby bez autyzmu ,autyzm. Ustalenia dotyczące stosowania strategii nieprzystosowawczych są mniej spójne z badaniami wykazującymi więcej , podobne i rzadsze stosowanie strategii nieprzystosowawczych w autyzmie (Samson i in. 2015). Większość badań zgłaszających wyższe objawy internalizacyjne i eksternalizacyjne u osób z autyzmem w porównaniu z grupą kontrolną wykazała, że osoby z autyzmem stosowały strategie bardziej nieadaptacyjne i/lub mniej adaptacyjne . Ostatnie badania badające interakcje pomiędzy adaptacyjną i nieprzystosowawczą strategią regulacji emocji stosowaną w autyzmie, że częstsze stosowanie strategii adaptacyjnej może być czynnikiem ochronnym dla dobrostanu psychicznego u osób, które również wykazują wysokie wykorzystanie strategii nieadaptacyjnych (Cai i in. 2019, 2018b). Nietolerancję niepewności definiuje się jako "dyspozycyjną niezdolność do zniesienia awersyjnej reakcji wywołanej postrzeganym brakiem istotnej, kluczowej lub wystarczającej informacji i podtrzymywaną przez powiązane z nią postrzeganie niepewności". Osoby o wysokim poziomie nietolerancji niepewności mają tendencję do przekonania, że niepewność jest negatywna i zagrażająca, uważają niejednoznaczne sytuacje za stresujące i unikają ich oraz mają problemy z funkcjonowaniem w niepewnych sytuacjach . Metaanaliza przeprowadzona przez Gentes i Ruscio (2011) dostarczyła solidnych dowodów na związek pomiędzy nietolerancją niepewności, lękiem i dużymi zaburzeniami depresyjnymi. Chociaż rolę nietolerancji niepewności w autyzmie zaczęto badać dopiero stosunkowo niedawno, pojawiające się odkrycia odzwierciedlają wyniki uzyskane w populacji ogólnej. Konsekwentnie donoszono, że dzieci i dorośli z autyzmem doświadczają wyższego poziomu nietolerancji niepewności w porównaniu z grupą kontrolną nieautystyczną oraz że nietolerancja niepewności jest powiązana z lękiem i depresją w przypadku autyzmu . Biorąc pod uwagę, że osoby z autyzmem charakteryzują się nieprzystosowawczymi wzorcami stosowania strategii regulacji emocji i wyższym poziomem nietolerancji niepewności, a zarówno regulacja emocji, jak i nietolerancja stosowania strategii niepewności są ze sobą niezależnie powiązane z objawami afektywnymi w autyzmie ważne jest wyjaśnienie natury powiązania nietolerancji niepewności i stosowania strategii regulacji emocji w przewidywaniu objawów lęku i depresji. Rzeczywiście, ostatnie badanie wykazało, że nietolerancja niepewności pośredniczy w związkach między stosowaniem strategii regulacji emocji a objawami lęku i depresji.

Ocena i diagnostyka różnicowa

Depresja i lęk u osób z autyzmem mogą objawiać się inaczej niż w grupach klinicznych nie autystycznych lub mogą być mniej widoczne. Różnice te można przypisać kilku czynnikom. Po pierwsze, podstawowe objawy autyzmu w znacznym stopniu pokrywają się z objawami przypisywanymi lękowi i depresji. Na przykład, chociaż brak podejścia i zaangażowania społecznego można uznać za objaw fobii społecznej, może on być również przejawem zaburzeń komunikacji społecznej, które charakteryzują autyzm. Tak więc, choć łatwo jest zidentyfikować zaburzenie lękowe objawiające się unikaniem kontaktów społecznych u osób bez autyzmu, w populacji autystycznej objaw ten można interpretować jako część podstawowej symptomatologii autyzmu. W rezultacie współwystępujące zaburzenia zdrowia psychicznego mogą pozostać niezdiagnozowane i nieleczone. Co więcej, u osób z autyzmem mogą występować charakterystyczne objawy, w tym nietypowe fobie specyficzne (np. odkurzacze, toalety), strach przed zmianami lub nowością; lub depresja może wyrażać się poprzez redukcję ograniczonych zainteresowań. Aby rozwiązać te problemy, coraz większa liczba badań koncentruje się na badaniu znaczenia istniejących metod leczenia lęku i depresji w autyzmie. Na przykład w systematycznym przeglądzie przeprowadzonym przez Wigham i McConachie (2014) zidentyfikowano Skalę Lęku Dziecięcego Spence'a, Poprawioną Skalę Lęku i Depresji Dzieci oraz Badanie Przesiewowe Zaburzeń Emocjonalnych Związanych z Lękiem Dzieci . Birmaher i wspólnicy jako solidne mierniki wyniku w badaniach dotyczących terapii poznawczo-behawioralnej. Jednak w kilku badaniach nie udało się potwierdzić pierwotnej struktury czynnikowej Skali Lęku Dziecięcego Spence'a w próbkach autystycznych . Cassidy i inni przeprowadzili przegląd systematyczny i ocenili narzędzia stosowane do oceny depresji u dorosłych z autyzmem i bez autyzmu oraz bez współwystępującej niepełnosprawności intelektualnej. Tylko jedno badanie dostarczyło wystarczających danych do zbadania właściwości psychometrycznych u osób z autyzmem, co doprowadziło autorów do wniosku, że stosowanie Skali Depresji Becka (BDI-II) w tej populacji jest jedynie słabe. W odniesieniu do innych narzędzi Uljarević, Richdale, McConachie i współpracownicy zbadali strukturę czynnikową i właściwości psychometryczne Szpitalnej Skali Lęku i Depresji (HADS) w reprezentatywnej próbie starszej młodzieży i młodych dorosłych z zaburzeniami autyzm z Wielkiej Brytanii (UK) i Australii. Struktura czynnikowa była podobna do tej występującej w populacji ogólnej, spójność wewnętrzna była akceptowalna, trafność zbieżna była doskonała, a trafność rozbieżna uznana za akceptowalną, co zapewniało wsparcie dla HADS w tej populacji. Biorąc pod uwagę zmienną skuteczność mierników lęku i depresji pierwotnie zaprojektowanych dla populacji ogólnej i stosowanych w autyzmie oraz odnotowaną specyfikę ekspresji objawów w tej populacji, podjęto kilka prób modyfikacji istniejących instrumentów. Na przykład Rodgers i inni stworzyli Skalę Lęku dla Dzieci - zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASC-ASD), modyfikując poprawioną Skalę Lęku i Depresji Dzieci (RCADS), aby uwzględnić elementy związane z nietolerancją niepewności, nadwrażliwością sensoryczną i fobiami . Nowo opracowana skala charakteryzowała się dobrą spójnością wewnętrzną, trafnością i rzetelnością testu jednomiesięcznego. Kerns i inni wykazali również, że dodatek dotyczący spektrum autyzmu (ASA) do harmonogramu wywiadu dotyczącego zaburzeń lękowych miał zadowalające właściwości psychometryczne oraz trafność zbieżną i różnicującą zarówno w przypadku niskiego poziomu lęku i niepodlegających leczeniu próbki dzieci z autyzmem. Podsumowując, biorąc pod uwagę, że z jednej strony zachowania autystyczne mogą być błędnie interpretowane jako przejaw współwystępującego lęku i depresji, z drugiej strony objawy lęku i depresji mogą u osób z autyzmem objawiać się w nietypowy sposób, i albo zostały pominięte, albo przypisane autyzmowi, należy dokładnie rozważyć, w jaki sposób najlepiej uwzględnić i uchwycić różnicowe rozpoznanie lęku i depresji u osób z autyzmem. Projektowanie nowych środków i poprawa działania istniejących środków są obecnie priorytetem w tej dziedzinie.

Leczenie

W leczeniu lęku i depresji w autyzmie stosuje się zarówno interwencje psychofarmakologiczne, jak i psychospołeczne . Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne pozostaje podstawową metodą leczenia problemów psychicznych u osób z autyzmem . Zbadane metody leczenia farmakologicznego obejmują leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, ale wnioski dotyczące efektów leczenia są mieszane i brakuje dobrze kontrolowanych badań oceniających skutki leczenia specyficzne dla lęku i depresji . Należy podkreślić fakt, że pomimo nieco ograniczonych dowodów dotyczących skuteczności farmakologicznego leczenia lęku i depresji w autyzmie, przegląd danych medycznych i farmaceutycznych wykazał, że 64% z 33 565 dzieci z autyzmem przyjmowało co najmniej 1 lek psychotropowy i U 35% pacjentów stwierdzono polipragmazję, a mediana czasu stosowania leku wynosiła 346 dni.

Leczenie psychospołeczne

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT), prowadzona indywidualnie lub w formie grupowej, oraz terapia uważności mogą być przydatne w leczeniu lęku i depresji u osób z autyzmem. W jednej metaanalizie, w której zbadano skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzeń afektywnych u dzieci, młodzieży i dorosłych z autyzmem, stwierdzono, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczniejsza od warunków kontrolnych, uzyskując średnią wielkość efektu (g = 0,45-0,59) (Weston i in. 2016). Opierając się na tych dowodach, a także na solidnych wynikach przeprowadzonych w populacjach nieautystycznych, które wykazują, że regulacja emocji jest podatna na leczenie , zaproponowano, że ukierunkowanie na zaburzenia regulacji emocji może być skuteczną metodą leczenia lęku i depresji w populacji autystycznej. Rzeczywiście, badacze zaczęli opracowywać programy interwencyjne mające na celu poprawę regulacji emocji w autyzmie. Opracowano także programy mające na celu zmniejszenie nietolerancji niepewności. Biorąc pod uwagę wzajemne powiązania między regulacją emocji, nietolerancją niepewności i psychopatologią, sugerujemy, że opracowanie interwencji mających na celu poprawę dwóch pierwszych konstruktów może być bardziej skuteczne w poprawie objawów afektywnych u osób z autyzmem niż skupianie się tylko na jednym konstrukcie na raz.

Wniosek

Chociaż wskaźniki rozpowszechnienia lęku i depresji w autyzmie znacznie się różniły w poszczególnych badaniach, z najbardziej aktualnych przeglądów i badań na dużą skalę jasno wynika, że oba zaburzenia są bardzo rozpowszechnione. Częstość występowania obecnie zaburzeń depresyjnych w autyzmie prawdopodobnie będzie wynosić od 11% do 26%, a wskaźniki w ciągu całego życia od 28% do 48%. Częstość występowania zaburzeń lękowych prawdopodobnie będzie wynosić około 40% u dzieci i młodzieży i do 60% u dorosłych. Wyciągnięcie jednoznacznych wniosków na temat dokładnych, związanych z wiekiem tendencji w zakresie lęku i depresji w autyzmie jest dość trudne, ponieważ wszystkie omówione powyżej badania miały charakter przekrojowy, a nie podłużny i wykorzystywały różne instrumenty pomiarowe. Jednak jasne jest, że zarówno lęk, jak i depresja pozostają powszechne przez całe życie. Biorąc pod uwagę, że stany lękowe i depresja mają znaczący negatywny wpływ na funkcjonowanie osób z autyzmem i ich rodzin, często poza wpływem cech autystycznych rdzenia i poziomu rozwoju, obecnie uważa się, że wyjaśnienie związku autyzmu z stanami lękowymi i depresją priorytetem w tej dziedzinie.

Wskazania

Schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, znaczna drażliwość i agresja

Mechanizmy działania

Odbyła się poważna debata na temat różnicy między tradycyjnymi lekami przeciwpsychotycznymi a tak zwanymi lekami atypowymi. Rzeczywiście sprawa nie jest do końca przesądzona. Powszechnie uważa się, że tradycyjne leki przeciwpsychotyczne wywierają korzystne i niekorzystne skutki poprzez blokadę dopaminową receptora dopaminy D2. Tradycyjny lek przeciwpsychotyczny, haloperidol, jest silnym blokerem dopaminy. Jego zdolność do wiązania się z receptorami D2 jest silna i nie jest łatwo wypierana przez dopaminę w mózgu. To powinowactwo i trwałe wiązanie z receptorami D2 w zwojach podstawy prawdopodobnie odpowiada za motoryczne skutki uboczne opisane powyżej. Natomiast klozapina (często uważana za prototyp nietypowy) ma znacznie mniejsze powinowactwo do receptorów D2. Na aktualnej liście atypowych leków przeciwpsychotycznych powinowactwo do receptorów D2 jest zróżnicowane. Na przykład rysperydon ma silne powinowactwo do receptorów D2, ale wydaje się, że nie wywiera tak silnego wpływu na te receptory jak haloperidol. Ponieważ receptory D2 nie są mocno zaciśnięte, endogenna dopamina jest bardziej zdolna do wiązania się z receptorami i jest mniej prawdopodobne, że zaobserwujemy motoryczne skutki uboczne związane z haloperidolem.