Definicja

Interwencje żywieniowe obejmują uzupełnianie diety witaminami, minerałami lub innymi substancjami w celu poprawy zdrowia i złagodzenia podstawowych objawów autyzmu i związanych z nimi zachowań. Typowym przykładem jest przyjmowanie przez osoby z autyzmem dużych dawek witaminy B6 w połączeniu z magnezem.

Podłoże historyczne

Suplementy diety są często stosowane w celu poprawy zaburzeń, zwłaszcza problemów ze zdrowiem psychicznym, i są stosowane w przypadku autyzmu w szczególności od lat 60. (Levy i Hyman 2008). Bernard Rimland, zwolennik terapii witaminą B6 w szczególności, wywodzi pochodzenie z raportu z 1966 r. o nieprawidłowych metabolitach w moczu dzieci z autyzmem autorstwa A. F. Heeleya i G. E. Robertsa; metabolity te miały być normalizowane przez witaminę B6 (Rimland 2008). Kolejny artykuł dotyczący stosowania witamin w leczeniu autyzmu został opublikowany przez Bonischa w 1968 r., a badania były kontynuowane przez kolejne cztery dekady. Inne proponowane w tym czasie interwencje żywieniowe obejmują wysokie dawki witamin C, A i D, a także minerały, takie jak magnez, żelazo, selen, wapń i cynk. Suplementy enzymatyczne obejmują probiotyki i enzymy trawienne. Białka/aminokwasy, w szczególności karnozyna, tryptofan i tetrahydrobiopteryna, są suplementowane ze względu na proponowane zaburzenia metaboliczne u dzieci z autyzmem . Kwasy tłuszczowe (wielonienasycone, omega 3) są podawane, ponieważ wiadomo, że odgrywają rolę w typowym rozwoju mózgu. Oprócz suplementów diety i zmian w odżywianiu, czasami stosuje się następujące suplementy: sekretynę , melatoninę, DMG/TMG, piracetam, kwas foliowy, karnitynę, miłorząb japoński, dziurawiec i inozytol .

Uzasadnienie lub teoria podstawowa

Suplementy diety podaje się dzieciom z autyzmem z powodu zaobserwowanych lub podejrzewanych nieprawidłowości żywieniowych, hormonalnych, metabolicznych lub trawiennych.

Cele i zadania

Suplementy diety mają na celu korygowanie zaburzeń odżywiania, które według niektórych teorii mogą być odpowiedzialne za podstawowe objawy autyzmu i/lub współistniejące zaburzenia zachowania. Procedury leczenia Interwencje żywieniowe są uzupełniane dietą dzieci z autyzmem i są podawane w postaci tabletek, kapsułek, proszków lub płynów. Kompleks multiwitaminowy/mineralny może dostarczać niektóre lub wszystkie z tych witamin i minerałów jednocześnie. Typowym przykładem jest skojarzone leczenie witaminą B6-magnezem.

Informacje o skuteczności

Obecnie nie istnieją żadne wiarygodne dowody potwierdzające skuteczność jakiegokolwiek suplementu diety w przypadku głównych objawów autyzmu lub innych zachowań związanych z autyzmem. W przeglądzie z 2011 r. Huffman i inni sklasyfikowali wszystkie z poniższych jako słabo uzasadnione i wymagające dalszych, lepszych badań: witaminy, żelazo, melatoninę, kwasy tłuszczowe i enzymy trawienne. Chociaż odnotowano poprawę interakcji społecznych po suplementacji białkiem/aminokwasami (tj. karnozyną i tetrahydrobiopteryną), nadal potrzeba więcej badań. Przegląd Cochrane′a z 2005 r. dotyczący jednej z najpopularniejszych interwencji żywieniowych, skojarzonego leczenia witaminą B6 i magnezem, wykazał, że nie można zalecić tego leczenia w tym momencie ze względu na słabości metodologiczne w badaniach skuteczności (Nye i Brice 2005). Zdecydowana większość badań skuteczności witaminy B6 przeprowadzonych od 1968 r. (16 z 19) miała zbyt wiele ograniczeń, aby uwzględnić je w przeglądzie. Pozostałe trzy badania nie wykazały korzyści z terapii witaminą B6, ale były zbyt małe, aby poprzeć ostateczne wnioski (Nye i Brice). W związku z tym Nye i Brice doszli do wniosku, że w tym momencie nie można wydać żadnych zaleceń dotyczących tego leczenia.

Pomiar wyników

Interwencje żywieniowe mają na celu zmniejszenie objawów autyzmu i poprawę funkcjonowania adaptacyjnego. Dlatego też, jeśli podejmowane są badania kliniczne interwencji żywieniowych, miary wyników powinny obejmować miary objawów autyzmu, takie jak ADOS, oraz miary zachowań adaptacyjnych, takie jak Vineland. Ponadto, ponieważ wiele interwencji żywieniowych ma na celu zwalczanie innych współistniejących problemów behawioralnych, należy uwzględnić dobrze sprawdzone pomiary tych zachowań (tj. snu, agresji, samookaleczenia itp.).

Kwalifikacje dostawców leczenia

Uzupełnianie diety interwencjami żywieniowymi należy omówić z lekarzem posiadającym certyfikat, ponieważ duże dawki witamin, minerałów lub innych substancji mogą powodować skutki uboczne.

Definicja

Inteligencja niewerbalna opisuje umiejętności myślenia i rozwiązywania problemów, które zasadniczo nie wymagają werbalnej produkcji języka i rozumienia. Ten typ inteligencji obejmuje manipulowanie lub rozwiązywanie problemów dotyczących informacji wizualnych i może różnić się pod względem ilości zinternalizowanego, abstrakcyjnego lub koncepcyjnego rozumowania i umiejętności motorycznych, które są wymagane do wykonania zadania. Inteligencja niewerbalna jest często ściśle powiązana z domeną Performance IQ testów zdolności intelektualnych, które oceniają zdolności niewerbalne, domenę, która jest często postrzegana w porównaniu z domeną Verbal IQ

Tło historyczne

Najwcześniejsze testy inteligencji opracowane w połowie lub pod koniec XIX wieku mierzyły przede wszystkim zdolności sensoryczne i motoryczne, a nie zdolności koncepcyjne lub językowe. Jednak wprowadzenie w 1905 r. skali Bineta-Simona i czynników analitycznych teorii inteligencji przyniosło falę nowych perspektyw w testowaniu inteligencji, oddzielając przetwarzanie/rozumowanie/percepcję wizualną jako unikalne składniki inteligencji. Historycznie rzecz biorąc, niewerbalne oceny IQ zostały opracowane przez wojsko amerykańskie w czasie I wojny światowej w celu oceny rekrutów, którzy mieli upośledzone zdolności werbalne/językowe (np. analfabeci, słabiej władający językiem angielskim). Inteligencja niewerbalna często odgrywa kluczową rolę w zrozumieniu zdolności poznawczych i intelektualnych osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Nierównomierny wzorzec mocnych i słabych stron poznawczych u osób z ASD został udokumentowany już we wczesnych opisach zaburzenia przez Kannera. Jego obserwacje dotyczące zwracania uwagi na szczegóły kosztem globalnego znaczenia oraz bogactwo późniejszych wyników badań w tej dziedzinie doprowadziły do przekonania, że wzmocnione zdolności niewerbalne mogą być podstawową cechą wszystkich osób z ASD. Obecnie wiadomo, że te zdolności niewerbalne różnią się w zależności od wieku, poziomu języka, ogólnego poziomu funkcjonowania i diagnozy, ale nadal mają kluczowe znaczenie dla zrozumienia profili poznawczych u wielu osób z ASD.

Aktualna wiedza

Ocena inteligencji niewerbalnej

Pomiar inteligencji niewerbalnej spełnia dwie kluczowe funkcje: Po pierwsze, testy inteligencji niewerbalnej oferują ocenę zdolności niewerbalnych, takich jak wyplątywanie się, sekwencjonowanie wzrokowe i umiejętności rozpoznawania wzorców. Niektóre testy są zaprojektowane wyłącznie do oceny zdolności niewerbalnych (np. Leiter International Performance Scale-Revised, Universal Nonverbal Intelligence Test), podczas gdy inne oferują indeks lub wyniki łączone dla zdolności niewerbalnych wraz z wynikami globalnymi dla zdolności werbalnych (np. Perceptual Reasoning Index w Wechsler Scale for Children, czwarte wydanie; Nonverbal Cluster w Differential Ability Scales). Oprócz oceny zdolności niewerbalnych, niewerbalne testy inteligencji mogą zapewnić mechanizm kwantyfikacji zdolności intelektualnych u osób nieposługujących się językiem mówionym lub mających bardzo zaburzone zdolności ekspresyjne i receptywne języka. Testy inteligencji różnią się pod względem stopnia, w jakim spełniają każdy z tych celów. Na przykład podtesty Performance IQ (PIQ) w skalach Wechslera mierzą umiejętności rozumowania wizualnego poza językiem, ale dostarczają instrukcji werbalnie. Natomiast w Leiter International Performance Scale-Revised (Leiter-R) i Test of Nonverbal Intelligence, Fourth Edition (TONI-4) wszystkie podpowiedzi dotyczące pozycji są podawane za pomocą gestów i mimiki twarzy, a osoby odpowiadają, wskazując na obrazki lub przesuwając karty/kształty. Te testy inteligencji, które są niewerbalne, oferują zaletę usuwania wymagań języka werbalnego zarówno z podawania, jak i odpowiedzi. Należy jednak zauważyć, że zinternalizowany język często nadal wspomaga wydajność w testach inteligencji niewerbalnej. Na przykład podczas wykonywania zadania sekwencjonowania lub rozpoznawania wzorców wydajność jest często poprawiana przez ustne lub wewnętrzne etykietowanie składników sekwencji/wzorca (np. samochód, samolot, samochód, samolot). Innymi słowy, testy niewerbalne mogą nadal mierzyć aspekty zdolności werbalnych.

Inteligencja niewerbalna w ASD

Ocena zdolności intelektualnych może być bardzo skomplikowana dla osób z ASD ze względu na nierównomierny wzorzec zdolności w różnych domenach funkcjonowania. W przypadku osób z ASD wynik Full Scale IQ (FSIQ) może być błędny, ponieważ będzie uśredniony w szczytach i dolinach funkcjonowania. Istnieje ryzyko, że interpretacje tych średnich wyników osłabią obecność konkretnych obszarów siły i zamaskują znaczenie lub wpływ obszarów upośledzenia. Udokumentowano konsekwentnie, że osoby z ASD mają nierównomierny lub kolczasty profil zdolności intelektualnych i poznawczych, przy czym zdolności niewerbalne często okazują się silniejsze niż zdolności werbalne. Ten wzorzec najczęściej omawiano jako charakterystyczny profil wyników w różnych domenach testów inteligencji Wechslera, przy czym PIQ przewyższa IQ werbalne (VIQ). Szczyty w wynikach PIQ są widoczne w podtestach Block Design i Matrix Reasoning, które wykorzystują przetwarzanie wizualno-percepcyjne. W Block Design zestaw kolorowych bloków jest używany do tworzenia projektu przedstawionego na obrazku (tj. tworzenia "całości" z jego "części"), a Matrix Reasoning wymaga identyfikacji brakujących części obrazków. Z kolei względna słabość w skalach Wechslera jest konsekwentnie demonstrowana w podteście rozumienia indeksu VIQ, zadaniu wymagającym integracji wiedzy społecznej i konwencji (np. "Co zrobić, gdy na ulicy znajdziesz kopertę, która jest zaklejona, zaadresowana i ma na sobie nowy znaczek?"). Należy zauważyć, że nie jest to typowy profil osób spełniających kryteria diagnostyczne zespołu Aspergera. Ta grupa częściej wykazywała wysoki iloraz inteligencji werbalnej w porównaniu z niższym ilorazem inteligencji wykonawczej. Trafna ocena funkcjonowania intelektualnego i uwzględnienie inteligencji niewerbalnej również odgrywają ważną rolę w badaniach nad ASD. Miara funkcjonowania intelektualnego jest często potrzebna do scharakteryzowania grupy osób z ASD uczestniczących w badaniu (np. Czy osoby z ASD mają przeciętne, wysokie czy niskie zdolności funkcjonalne?). Ponadto grupa osób z ASD jest często dopasowywana do innej grupy osób (np. typowo rozwijających się grup kontrolnych, osób z innym zaburzeniem rozwojowym innym niż ASD) na podstawie globalnego pomiaru zdolności intelektualnych, tak aby można było porównać obie grupy na podstawie bardziej szczegółowej zdolności poznawczej lub konstrukcji. Nierówności między zdolnościami poznawczymi prowadzą do trudnych decyzji dotyczących tego, jakiego rodzaju testu użyć do dopasowania między osobami lub grupami (np. Dopasować na podstawie najwyższej siły? Najniższej słabości? Średniej ze wszystkich umiejętności?). Jest to tak skomplikowane pytanie, że poświęcono mu cały numer czasopisma Journal of Autism and Developmental Disorders (Vol. 34, No. 1).Zmienność w obrębie inteligencji niewerbalnej w ASD: niewerbalna siła percepcyjna Chociaż inteligencja niewerbalna jest często globalnie wyższa niż inteligencja werbalna u osób z ASD w testach molowych, takich jak PIQ, istnieje zmienność wśród zdolności niewerbalnych. Względne słabości są widoczne w niewerbalnych zadaniach koncepcyjnych, które wymagają pewnej abstrakcji idei (np. rozpoznawanie sekwencji lub wzoru zestawu elementów, identyfikowanie relacji semantycznej między elementami). Z kolei, jak opisano powyżej, mocne strony inteligencji niewerbalnej są na ogół widoczne w zadaniach niewerbalnych, które są wymagające percepcyjnie (np. podtest Block Design, puzzle). Mówiąc dokładniej, osoby z ASD są szczególnie dobre w oddzielaniu szczegółów od globalnych elementów lub gestaltu bodźców i otaczającego je świata. Ten skoncentrowany na szczegółach styl przetwarzania był obserwowany anegdotycznie przez rodziny i lekarzy i był szeroko badany w badaniach naukowych. Oprócz wczesnych opisów Kannera, rodzice osób z ASD często opisywali niezwykłą zdolność swoich dzieci do zauważania pojedynczych książek nie na swoim miejscu na półkach lub układania puzzli z przewróconymi elementami. W badaniach empirycznych ten styl przetwarzania był badany za pomocą szerokiej gamy zadań, w tym Testu Ukrytych Figur i hierarchicznych zadań literowych. Test Ukrytych Figur obejmuje identyfikację prostego kształtu (np. trójkąta) osadzonego w złożonym obrazku (np. wózku dziecięcym), podczas gdy hierarchiczny test literowy wymaga zwracania uwagi na szczegółowe "lokalne" aspekty bodźca w porównaniu z aspektami gestalt lub "globalnymi" (np. duża litera A złożona z małych liter S). Ogólnym tematem tych zadań jest to, że osoby z ASD są w stanie przetwarzać szczegółowy lub lokalny poziom bodźców dokładniej i/lub wydajniej niż poziom globalny. Naukowcy wysunęli teorię, że te zdolności mogą być wynikiem zwiększonej zdolności do postrzegania szczegółów i ignorowania globalnego gestalt. Alternatywnie, te mocne strony mogą wynikać z niezdolności (lub ograniczonej zdolności) do integrowania całości i utrzymywania pierwszeństwa cech globalnych. Niezależnie od mechanizmu, ten obszar badań konsekwentnie podkreślał obszar siły osób z ASD i został pojęty jako styl poznawczy, a nie deficyt poznawczy. Chociaż istnieją pewne rozbieżności co do tego, jak powszechny jest ten skoncentrowany na szczegółach styl przetwarzania u osób z ASD o różnych poziomach funkcjonowania i podtypach, słaba teoria spójności centralnej starała się wykorzystać to percepcyjne uprzedzenie do wyjaśnienia innych podstawowych cech ASD.

Kierunki na przyszłość

Jasne zrozumienie inteligencji niewerbalnej pozwoliło klinicystom i badaczom uchwycić obszary siły osób z ASD, które w przeciwnym razie mogłyby nie być widoczne w werbalnych miarach zdolności intelektualnych. Jednak rozbieżność między zdolnościami niewerbalnymi i werbalnymi prowadzi do dylematu, co jest "prawdziwą" inteligencją dla osób z ASD i czy w ogóle jest możliwe jej zidentyfikowanie biorąc pod uwagę dużą zmienność w populacji. Na przykład osoby z rozpoznaniem zespołu Aspergera często kontrastują z innymi osobami ze spektrum i wykazują lepsze zdolności werbalne i stosunkowo niższą inteligencję niewerbalną. Wraz z przewidywaną zmianą kryteriów diagnostycznych DSM-V dla ASD i połączeniem wszystkich diagnoz w jedną kategorię spektrum ASD, pojawi się dodatkowa heterogeniczność w profilach poznawczych i dalsze trudności w uchwyceniu "prawdziwej" inteligencji u osób z ASD. Wreszcie, inteligencja jest wykorzystywana jako predyktor wyniku, a w przypadku niektórych osób z ASD, wyniki inteligencji niewerbalnej i werbalnej przewidywałyby dwie bardzo różne trajektorie dla tej samej osoby: (1) Czy wyższe wyniki IQ niewerbalnego reprezentują prawdziwy potencjał, gdy są odciążone językiem werbalnym? (2) Czy te wyższe wyniki reprezentują umiejętności odpryskowe, które nie przekładają się wydajnie lub skutecznie na inne obszary funkcjonowania? Przyszłe badania nad zdolnościami predykcyjnymi inteligencji niewerbalnej będą potrzebne, aby udzielić jasnych odpowiedzi na te pytania.

Definicja

Interwencje naturalistyczne to procedury nauczania zachowań, które występują w kontekście naturalnie występujących czynności . Procedury interwencyjne osadzają możliwości nauczania w środowisku, w którym umiejętności będą potrzebne (Vismara i Rogers).

Podłoże historyczne

Osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu wykazują deficyty w zakresie komunikacji, interakcji społecznych oraz ograniczonego i powtarzalnego zachowania (American Psychiatric Association [APA] 2000). Wykazano, że intensywne programy wczesnej interwencji przynoszą pozytywne rezultaty u dużego odsetka dzieci zdiagnozowanych jako cierpiące na autyzm. Jednak Carr (1983) dokonał przeglądu procedur modyfikacji zachowań w celu nauczania języka dzieci z autyzmem i zidentyfikował słabość w wielu programach językowych opartych na operantach. W strategiach interwencji stosowanych w wysoce ustrukturyzowanych środowiskach, zyski z leczenia, które obserwowano w klinice, rzadko były uogólniane na inne środowiska, a zachowania nie były często utrzymywane (Mirenda-Linne i Melin 1992). Wiele programów językowych operantów często skutkowało również zależnością od wskazówek, reagowaniem na pamięć i niewielką spontanicznością zachowania docelowego (Miranda-Linne i Melin). Ponadto programy terapeutyczne, które odniosły sukces w poprawie umiejętności językowych, wymagały dużej ilości czasu nawet na minimalne słownictwo. W odpowiedzi na te trudności wielu badaczy badało nowe interwencje behawioralne. W badaniu przeprowadzonym przez Koegela (1987) porównano efekty tradycyjnego podejścia analogowego z warunkami nauczania języka naturalnego . Podejście analogowe składało się z wielu kolejnych prób, przy czym każdy element był wybierany i prezentowany przez lekarza, dopóki dziecko nie osiągnęło określonego kryterium . W paradygmacie języka naturalnego procedury zmodyfikowano tak, aby odpowiadały bardziej naturalnym sytuacjom mówienia językiem i obejmowały wybór dziecka, zadania podtrzymujące, nagradzające próby odpowiedzi i naturalne wzmacniacze bezpośrednio związane z zadaniem. Wykazano, że dzieci w warunkach języka naturalnego miały wyższy wskaźnik i dokładność prawidłowych odpowiedzi, większy wzrost spontanicznych wypowiedzi i większą generalizację umiejętności językowych poza środowiskiem klinicznym. W 1986 r. Kongres wydał federalny mandat PL 99-457 w celu zapewnienia wczesnej interwencji małym dzieciom niepełnosprawnym w najmniej ograniczających i najbardziej typowych środowiskach dzieci (Kaiser i Trent 2007). Późniejsze badania rozszerzyły korzyści interwencji naturalistycznych i zajęły się ograniczeniami procedur analogowych, które występują w wysoce ustrukturyzowanych środowiskach. Dane wykazały, że interwencje naturalistyczne skutkują większą generalizacją i utrzymaniem zachowań docelowych. Wyniki te wpłynęły na obecne programy leczenia, które obejmują procedury w różnych środowiskach i w naturalnym środowisku dziecka, aby skutecznie zwiększyć umiejętności językowe, socjalizacyjne i behawioralne u dzieci z autyzmem (Vismara i Rogers).

Uzasadnienie lub teoria podstawowa

Interwencje naturalistyczne osadzają procedury w kontekście naturalnie występujących czynności i wykazały, że zwiększają generalizację, tworzą więcej spontaniczności i poprawiają utrzymanie zachowań docelowych. W przeciwieństwie do procedur analogowych, które są kierowane przez lekarza, obejmują ćwiczenie zachowania docelowego do momentu osiągnięcia nabycia i obejmują dowolne wzmacniacze, naturalne interwencje manipulują tradycyjnymi zmiennymi . W interwencjach naturalistycznych elementy bodźców są funkcjonalne i wybierane przez dziecko, próby komunikacyjne są nagradzane, a naturalne wzmacniacze, które bezpośrednio odnoszą się do zadania, są stosowane. Procedury są wdrażane w środowisku, w którym umiejętności będą potrzebne (tj. w domu, szkole lub społeczności), więc zyski są szybko wytwarzane, mogą być uogólniane i utrzymywane po interwencji .

Cele i zadania

Naturalistyczne procedury interwencji zostały opracowane z następującymi celami:

1. Osadzić procedury leczenia w kontekście naturalnie występujących czynności i włączyć wybór dziecka, zmienność zadań, nagradzające próby oraz bezpośrednie i naturalne wzmacniacze w celu zwiększenia nabywania umiejętności językowych .
2. Poprawić generalizację i spontaniczne używanie docelowych umiejętności językowych w różnych środowiskach oraz z typowymi rówieśnikami i osobami w codziennej rutynie dziecka.
3. Zwiększyć utrzymanie korzyści z leczenia po interwencji .
4. Stworzyć nieawersyjny program leczenia i poprawić wpływ dzieci z autyzmem i ich opiekunów .

Uczestnicy leczenia

Dzieci z autyzmem otrzymują interwencje naturalne w przypadku deficytów w interakcjach społecznych, umiejętnościach komunikacyjnych i odpowiednim zachowaniu (Williams i Williams 2010). Unikalnym aspektem interwencji naturalnych jest wysoki poziom uczestnictwa rodziców, paraprofesjonalistów i typowych rówieśników w naturalnym środowisku dziecka . Procedury są zaprojektowane tak, aby dzieci z autyzmem otrzymywały leczenie poprzez interakcje z osobami w ich codziennym życiu. Badania pokazują, że intensywna interwencja w ciągu dnia jest skuteczna w zwiększaniu umiejętności społecznych, komunikacyjnych i behawioralnych dzieci z autyzmem; jednak zasoby mogą być ograniczone (Paul 2008). Aby dzieci z autyzmem mogły otrzymywać "całodobowe" usługi interwencyjne, osoby, z którymi wchodzą w interakcje na co dzień, muszą zostać przeszkolone w zakresie wdrażania procedur leczenia. W programach interwencji naturalistycznych rodzice, edukatorzy i typowi rówieśnicy są szkoleni w celu zwiększenia ilości i dostępności interwencji w naturalnych warunkach. Rodzice są aktywnymi uczestnikami interwencji naturalistycznych. Badania wykazały, że rodzice dzieci z autyzmem mogą skutecznie wdrażać procedury behawioralne, społeczne i komunikacyjne. Programy terapii naturalistycznej często obejmują komponent edukacji rodziców, aby nauczyć opiekunów, jak stosować procedury interwencyjne i osadzać możliwości w codziennej rutynie życia dziecka Skuteczny udział rodziców może zwiększyć pozytywne wyniki, a także mieć uboczny wpływ na interakcje rodzinne . Paraprofesjonaliści i typowi rówieśnicy są również znaczącymi uczestnikami procedur interwencji naturalnej. Wykazano, że zwiększenie liczby dzieci z autyzmem w zwykłych klasach i tworzenie możliwości angażowania się w interakcje z typowymi rówieśnikami zwiększa rozwój społeczny dziecka . W programach interwencji naturalistycznej nauczyciele i doradcy są szkoleni w zakresie procedur leczenia i zachęcają dzieci rozwijające się typowo do angażowania się w interakcje werbalne i aktywności społeczne z dziećmi z autyzmem. Rodzice, paraprofesjonaliści, nauczyciele i typowi rówieśnicy współpracują jako kluczowi uczestnicy procedur interwencji naturalistycznej dla dzieci z autyzmem.

Procedury leczenia

Interwencje naturalistyczne wykorzystują procedury leczenia stosowane w kontekście naturalnie występujących czynności . Procedury są wdrażane w środowiskach inkluzywnych, a strategie leczenia są osadzone w codziennych czynnościach w wielu miejscach (Vismara i Rogers 2010). Istnieje wiele programów nauczania, które wykorzystują interwencje naturalistyczne i wszystkie zawierają następujące komponenty proceduralne lub ich odmiany. Protokoły leczenia mają miejsce w naturalnym środowisku dziecka (tj. w domu, szkole i społeczności), a procedury są oparte na fundamencie wyboru dziecka i stosowaniu bezpośrednich i naturalnych wzmacniaczy . Powszechnymi metodami naturalistycznymi zwiększającymi przyswajanie języka są terapia środowiskowa, nauczanie incydentalne i leczenie reakcji kluczowych . Programy leczenia naturalistycznego są projektowane tak, aby pasowały do indywidualnej rutyny każdego dziecka, a procedury obejmują wybór przez dziecko materiałów stymulujących . Wybór dziecka odnosi się do podążania za jego wskazówkami i korzystania z preferowanych przez dziecko elementów stymulujących, tematów, zabawek i zainteresowań. Zamiast tradycyjnego podejścia, w którym klinicysta arbitralnie wybiera element stymulujący, procedury naturalistyczne obejmują prezentowanie przez klinicystę elementów stymulujących, które dziecko wybrało z puli elementów . Osoba przeprowadzająca terapię wykorzystuje spojrzenie dziecka, sięganie, dotykanie itp., aby określić preferowane przedmioty i wykorzystuje te przedmioty w interwencji. W porównaniu z nauczycielem wybierającym przedmioty stymulujące, wybór zabawek przez dziecko skutkuje wyższym poziomem zaangażowania w zabawki, co tworzy podstawę, na której można uczyć bardziej złożonych zachowań związanych z zabawą . Ponadto wykazano, że wybór dziecka zmniejsza problematyczne zachowania, a także zwiększa autonomię . Oprócz podążania za przykładem dziecka, interwencje naturalistyczne obejmują bezpośrednie i naturalne nagrody . Oznacza to, że dziecko jest natychmiast wzmacniane nagrodą, która jest bezpośrednio związana z możliwością językową . Na przykład, jeśli dziecko spróbuje powiedzieć "mleko", to natychmiast dostanie mleko, aby nawiązać połączenie między jego werbalizacją a pożądanym przedmiotem. Różni się to od tradycyjnego podejścia, które nagradzało dziecko dowolnym przedmiotem, na przykład dziecko otrzymywało M&M′s za każdą poprawną odpowiedź, którą udzieliło . Ten element proceduralny wzmacnia połączenie między werbalizacją a konsekwencjami . Wokół podstawowych procedur leczenia naturalnego dla dzieci z autyzmem opracowano kilka naturalnych interwencji. Terapia środowiskowa, nauczanie incydentalne i leczenie reakcji kluczowych wykorzystują procedury naturalne w celu poprawy objawów autyzmu. Interwencja językowa w środowisku to powszechne, naturalistyczne leczenie, które wykorzystuje procedury przypadkowego nauczania, modelowania, modelowania mand i opóźnienia czasowego . Hart i Risley (1968) opracowali procedurę przypadkowego nauczania, aby zademonstrować skuteczność interakcji inicjowanych przez dziecko w leczeniu. Przypadkowe nauczanie wykorzystuje okazje, gdy dziecko werbalnie lub niewerbalnie prosi o materiały lub pomoc jako korzystne okazje terapeutyczne (Thiemann i Warren 2004). Nauczyciele, rodzice lub inne dzieci czekają z zachęcaniem dziecka, aż ono lub ona okaże zainteresowanie, prosząc lub sięgając po przedmiot w naturalnym środowisku (Hart i Risley 1975). Gdy dziecko jest zainteresowane, istnieje możliwość zastosowania procedury modelowej, procedury mand-model lub procedury opóźnienia czasowego (Albert i Kaiser 1992). Procedura modelowa obejmuje osobę dorosłą produkującą sylabę, słowo, frazę lub zdanie z zamiarem, aby dziecko naśladowało produkcję (Albert i Kaiser 1992). Terapia Milieu wykorzystuje również technikę mand-model, w której osoba dorosła przedstawia pytanie lub instrukcję, którą dziecko ma wypowiedzieć w naturalnie występującym kontekście Opóźnienie czasowe to kolejna procedura często włączana do terapii Milieu . Opóźnienie czasowe obejmuje osobę dorosłą przedstawiającą bodziec, a następnie czekającą od 5 do 30 sekund na odpowiedź dziecka (Mancil 2009). Leczenie odpowiedzią kluczową (PRT) to kolejny naturalistyczny model interwencji, który koncentruje się na kluczowych obszarach rozwoju dziecka, takich jak motywacja, reakcja na wiele wskazówek, samokontrola i inicjacje społeczne . Zamiast skupiać się na każdym indywidualnym zachowaniu, PRT koncentruje się na kluczowych obszarach, które po zmianie zazwyczaj przynoszą duże dodatkowe ulepszenia w innych obszarach. Badania wykazały, że poprawa poziomu motywacji dziecka podczas sesji terapeutycznych może przyspieszyć naukę języka, zmniejszyć problematyczne zachowania, takie jak agresja i napady złości, oraz zwiększyć wpływ dziecka i osoby leczącej. PRT wykorzystuje naturalne i motywujące procedury wyboru dziecka, zróżnicowania zadań, przeplatania zadań podtrzymujących, nagradzania prób i stosowania bezpośrednich i naturalnych wzmacniaczy, mając na celu zapewnienie osobom z autyzmem umiejętności społecznych i edukacyjnych, aby odnieść sukces w środowiskach inkluzywnych . W przeciwieństwie do tradycyjnego podejścia analogowego, które wzmacnia tylko prawidłowe odpowiedzi, PRT poszerza kontyngencję wzmocnień, tak aby dziecko było nagradzane, jeśli podejmie wyraźną i bezpośrednią próbę zachowania docelowego . Na przykład, jeśli dziecko powie "ba" zamiast "ball", dostanie piłkę jako naturalną nagrodę za werbalną próbę komunikacji. Procedury terapii PRT są stosowane w celu nauki języka, zmniejszenia zachowań zakłócających/samostymulujących oraz zwiększenia umiejętności społecznych, komunikacyjnych i akademickich. Ponadto terapia floortime, trening wzajemnej imitacji i pozytywne wsparcie behawioralne włączają elementy procedur naturalistycznych do swoich technik interwencji. Typowe procedury leczenia stosowane w tych programach interwencji naturalistycznej mogą obejmować modelowanie in vivo, rotację, wspólną kontrolę, przygotowanie, konwersacyjne przekształcenie i samokontrolę.

Informacje o skuteczności

Naturalistyczne interwencje są skuteczne w poprawie generalizacji w różnych środowiskach, zwiększaniu spontanicznej mowy, poprawie utrzymania po interwencji i włączaniu rodziców i nauczycieli do programu leczenia. Tradycyjne procedury analogowe skutecznie zwiększają umiejętności językowe, społeczne, zabawowe i behawioralne dzieci z autyzmem, ale ich skuteczność jest ograniczona w odniesieniu do generalizacji i utrzymania korzyści z leczenia (Vismara i Rogers 2010). Późniejsze badania doprowadziły do powstania naturalistycznych interwencji, które zmniejszają ograniczenia tradycyjnych podejść i rozszerzają procedury leczenia na środowisko naturalne . Kluczową korzyścią wdrażania interwencji naturalistycznych jest wysoki poziom generalizacji, który występuje w przypadku braku specjalnego programowania. Chociaż procedury analogowe mogą dawać pozytywne rezultaty, korzyści z leczenia często nie przenoszą się do naturalnych warunków . W interwencjach naturalistycznych leczenie odbywa się w ramach już istniejących aktywności, więc dziecko uczy się, jak wykorzystywać umiejętności w środowisku, w którym są potrzebne. Procedury można osadzić w codziennych czynnościach, takich jak dom, klasa i społeczność, a generalizacja korzyści językowych nie wymaga dodatkowych programów nauczania . Na przykład Hart i Risley (1968) wykazali, że tradycyjne procedury nauczania były skuteczne w generowaniu kombinacji przymiotnik-rzeczownik w tym ograniczonym otoczeniu, ale spontaniczne słownictwo dziecka zwiększyło się wraz z wykorzystaniem okoliczności środowiskowych. Ponadto wyniki badania Brown i Odom (1995) pokazują, że naturalistyczne interwencje rówieśnicze można łatwo włączyć do środowiska szkolnego i mogą one prowadzić do korzyści w socjalizacji, które można zastosować w wielu środowiskach. Naturalistyczne interwencje są również skuteczne w poprawie utrzymania korzyści z leczenia po interwencji . Miranda-Linne i Melin (1992) odkryli, że tradycyjne metody mogą dawać pozytywne rezultaty podczas domowych badań generalizacyjnych, ale korzyści te zanikały 1 tydzień po zakończeniu interwencji. Metody incydentalne prowadziły do wolniejszych korzyści z leczenia, ale nabyte umiejętności były bardziej trwałe i nadal rosły po zaprzestaniu nauczania (Mirenda-Linne i Melin 1992). Podobne badanie wykazało, że generalizacja z wyuczonych do spontanicznych umiejętności językowych utrzymywała się podczas 4,5-miesięcznego badania kontrolnego, gdy nauczanie odbywało się w naturalnie występujących środowiskach . Rodzice i rodziny odkryli, że interwencje naturalistyczne są przydatne w rozszerzaniu istniejących zasobów i zmniejszaniu stresu rodzicielskiego. Według Thiemanna i Warrena (2004) jednym z głównych wyzwań w leczeniu skoncentrowanym na komunikacji jest skuteczne wdrażanie procedur interwencji do codziennej praktyki. Włączenie osób w naturalne środowisko dziecka (tj. rodziców i nauczycieli) może zwiększyć możliwości interwencji i tempo postępów dziecka. Oprócz poprawy i utrzymania korzyści z leczenia dziecka dzięki komponentowi edukacji rodziców, rodziny, które wdrażają procedury leczenia naturalistycznego, zgłaszają większą ilość czasu wolnego spędzonego razem. Gdy rodzice są włączani do interwencji naturalistycznych, wykazują oni zwiększone emocje, większe zainteresowanie, niższy poziom stresu i pozytywne zaangażowanie w komunikację ze swoim dzieckiem z autyzmem. Interwencje naturalistyczne są skuteczne w zwiększaniu nabywania języka, poprawianiu generalizacji i utrzymania oraz tworzeniu pozytywnych interakcji dla rodziców i członków rodziny z dzieckiem z autyzmem.

Pomiar wyników

Projekt National Standards Project znalazł wystarczające dowody, aby pokazać, że naturalistyczne strategie nauczania przynoszą korzystne rezultaty dla osób ze spektrum autyzmu. Poprzez systematyczny przegląd 32 badań ustalono, że naturalistyczne strategie zwiększają komunikację, umiejętności interpersonalne, gotowość do nauki i zachowania związane z zabawą (National Autism Center 2009). W odniesieniu do wieku, interwencje naturalistyczne wykazują korzystne rezultaty dla dzieci w wieku od zera do dziewięciu lat, które mają diagnozę autyzmu lub całościowych zaburzeń rozwojowych - nieokreślonych inaczej (PDD-NOS) (National Autism Center 2009). Głównym kryterium diagnostycznym dzieci z autyzmem są deficyty w zakresie umiejętności komunikacyjnych i językowych (Mancil 2009). W 2009 r. National Autism Center oceniło literaturę i znalazło empiryczne wsparcie dla tego, że procedury interwencji naturalistycznych poprawiają niewerbalne i werbalne metody dzielenia się emocjami i informacjami. Pomiary wyników wykazały, że dzieci otrzymujące naturalne metody leczenia mogą poprawić zrozumiałość mowy i funkcjonalne wykorzystanie dźwięków docelowych podczas rozmowy . Ponadto istnieją dowody na to, że techniki interwencji są skuteczne w zwiększaniu poziomu reagowania i inicjowania komunikacji u dzieci z autyzmem. Pomiary wyników pokazują również, że naturalne procedury leczenia poprawiają umiejętności interpersonalne (National Autism Center 2009). Strategie interwencji prowadzą do zwiększonej zabawy, interakcji społecznych i asercji z rówieśnikami. Kompleksowe programy społeczne, które obejmują naturalne procedury, zwiększają poziom odpowiedniej rozmowy i interakcji z rówieśnikami. Narodowe Centrum Autyzmu znalazło również wystarczające dowody na poparcie procedur leczenia jako metody zwiększania sukcesu w nauce złożonych umiejętności. Badania dotyczące interwencji naturalnej zostały ocenione wysoko pod względem rygoru eksperymentalnego, jakości zmiennej zależnej, dowodów na wierność leczeniu, demonstracji ustalenia uczestników i uogólnienia zebranych danych. Dokładne badanie strategii naturalistycznych przez Narodowe Centrum Autyzmu znalazło dowody empiryczne pokazujące, że procedury interwencyjne przynoszą pozytywne korzyści w wielu podstawowych obszarach autyzmu i mogą być z powodzeniem wdrażane u dzieci w różnym wieku w spektrum autyzmu.

Kwalifikacje dostawców leczenia

Jedną z kluczowych zalet interwencji naturalistycznych jest łatwość, z jaką dostawców leczenia można nauczyć, jak osadzać procedury w istniejących działaniach (Vismara i Rogers 2010). Dostawcami leczenia mogą być wyspecjalizowani terapeuci, członkowie stałego personelu lub członkowie rodziny zaangażowani w codzienne życie dziecka . Ze względu na fakt, że procedury interwencyjne są zazwyczaj stosowane poza kliniką, szczególnie ważne jest, aby dostawcy usług leczniczych byli dobrze przeszkoleni w zakresie strategii interwencji. Interwencjoniści, niezależnie od tego, czy są studentami, rodzicami czy konsultantami, muszą być biegli w protokołach i regularnie otrzymywać informacje zwrotne na temat swoich wyników. Aby skutecznie wdrożyć procedury interwencyjne, dostawcy usług leczniczych zazwyczaj przechodzą szkolenie w zakresie konkretnej interwencji, które obejmuje wykłady, obserwacje, ćwiczenia w odgrywaniu ról i pisemny egzamin z zasad i procedur (National Research Council 2001). Ponadto niektóre programy interwencyjne wymagają interakcji nagranych na taśmie audio lub wideo, które pokazują dostawcę wdrażającego interwencję z dziećmi (Albert i Kaiser 1992). Dostawcy leczenia muszą spełniać wierność wdrażania procedur interwencji, aby mogli skutecznie stosować protokół. Dostawcy leczenia są zazwyczaj szkoleni w zakresie interwencji, a następnie oceniani in vivo lub za pomocą nagrania wideo przez obserwatora. Wierność wdrażania uzyskuje się, gdy procedury interwencji są wykonywane prawidłowo przez określony czas w okresie punktacji. Jeśli procedury interwencji nie spełniają określonego poziomu kryteriów, trener może zidentyfikować obszary wymagające poprawy i może zapewnić szkolenie w zakresie tych konkretnych komponentów. Gdy dostawcy leczenia będą w stanie zastosować każdy komponent interwencji na określonym poziomie wierności, będą w stanie pomyślnie przeprowadzić interwencję u dziecka. Informacje zwrotne powinny być przekazywane rutynowo w celu bieżącego śledzenia postępów dziecka i wierności leczenia. Nadzór może odbywać się poprzez bezpośrednią obserwację dostawcy leczenia wchodzącego w interakcję z dzieckiem, dane zebrane przez nauczyciela i nagrane na wideo próbki sesji interwencyjnych (National Research Council 2001). Podsumowując, interwencje naturalistyczne zmniejszają problemy z generalizacją i utrzymaniem. Ponadto zmniejszają stres rodzinny w porównaniu z bardziej ustrukturyzowanymi procedurami interwencji. W związku z tym badania wskazują na konieczność zapewnienia dzieciom z autyzmem interwencji naturalistycznych.

Definicja

Pisanie jest sposobem komunikowania się i wyrażania idei, myśli, uczuć i informacji. Interwencje w zakresie pisania odnoszą się do skutecznych i opartych na dowodach praktyk dydaktycznych stosowanych w celu wspierania jednostek w rozwijaniu różnych elementów pisania, w tym, ale nie wyłącznie, formowania liter, pisma odręcznego, długości pisma, struktury zdań i jakości pisania. Interwencje w zakresie pisania często dotyczą określonych gatunków pisania, w tym, ale nie wyłącznie, pisania opisowego, pisania ekspozycyjnego, pisania narracyjnego i pisania perswazyjnego.

Podłoże historyczne

Temat interwencji w zakresie pisania i uczniów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) nie był szeroko rozważany przed XXI wiekiem. Przed uchwaleniem ustawodawstwa w latach 70. XX wieku uczniom niepełnosprawnym odmawiano dostępu do edukacji ogólnej. W 1973 r. podpisano sekcję 504 ustawy o rehabilitacji, nakazującą włączenie osób niepełnosprawnych do wszystkich programów otrzymujących fundusze federalne, w tym szkół publicznych. W 1975 r. podpisano ustawę Education for All Handicapped Children Act (P.L. 94-142), która nakazywała uczniom niepełnosprawnym dostęp do bezpłatnej i odpowiedniej edukacji w najmniej ograniczającym środowisku. Pomimo tych nakazów obejmujących uczniów w edukacji publicznej, przeważało założenie, że większość osób z ASD nie skorzysta z czasu przeznaczonego na naukę umiejętności akademickich, w tym pisania, a zamiast tego głównym celem edukacji było zajęcie się umiejętnościami behawioralnymi i życiowymi. W 1990 r. ustawa P.L. 94-142 została przemianowana na Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). IDEA została ponownie autoryzowana w 1997 r. z istotną poprawką, która wymagała od uczniów niepełnosprawnych uczestnictwa w lokalnych i stanowych ocenach. IDEA została następnie ponownie autoryzowana jako Individuals with Disabilities Education Improvement Act (IDEIA) w 2004 r., nakazując uczniom niepełnosprawnym otrzymywanie instrukcji akademickich opartych na badaniach naukowych. Te nakazy spowodowały wzrost oczekiwań co do wyników w nauce uczniów niepełnosprawnych i coraz większą integrację uczniów niepełnosprawnych w klasach ogólnokształcących. Obejmuje to dostęp do programu nauczania ogólnego i udział w testach o wysokiej stawce dla uczniów z ASD w naszych szkołach publicznych. Stwierdzono jednak, że uczniowie z ASD mają trudności z wynikami w nauce, w tym w zakresie ekspresji pisemnej, a mimo to umiejętność pisania ma kluczowe znaczenie dla sukcesu w lokalnych i stanowych ocenach. Ponadto rozwijanie umiejętności pisania funkcjonalnego jako narzędzia komunikacji jest szczególnie ważne dla podgrupy osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) z ograniczoną lub zawodną mową. W obliczu nakazów IDEIA (2004) wielu nauczycieli okazało się nieprzygotowanych do prowadzenia zajęć, które spełniają indywidualne potrzeby uczniów z ASD, a także przygotowują ich do spełniania standardów stanowych. Ustanowiło to potrzebę wysokiej jakości interwencji w zakresie pisania dla uczniów z ASD. Na szczęście zwrócono większą uwagę na to, jak poprawić wyniki w nauce uczniów z ASD w zakresie pisania.

Aktualna wiedza

Osoby z ASD często mają mniejsze sukcesy w pisaniu, co stawia je w niekorzystnej sytuacji w zakresie komunikowania swoich myśli, pełnego uczestnictwa w szkole lub zdobywania zatrudnienia (Pennington i Delano 2012). Do specyficznych trudności w pisaniu należą używanie mniejszej liczby słów i popełnianie większej liczby błędów ortograficznych niż ich neurotypowi rówieśnicy oraz słabsza ogólna struktura pisma (Asaro-Saddler 2014, 2016). W badaniu profili uczenia się dzieci z autyzmem wysokofunkcjonującym Mayes i Calhoun (2008) podają, że pomimo silnego rozumowania wizualnego i werbalnego, uczniowie z ASD mają słabości w pisaniu, w tym trudności z pisaniem odręcznym i wyrażaniem myśli na papierze. Ponadto stwierdzono, że trudności z zadaniami percepcyjnymi i wzrokowo-motorycznymi wpływają na funkcjonalne pismo odręczne, w tym długość, szybkość i czytelność pisma . Często zgłaszano, że różnice w funkcjonowaniu wykonawczym i teorii umysłu (ToM) wpływają na pisanie osób z ASD. Różnice w funkcjonowaniu wykonawczym mogą powodować trudności w generowaniu, planowaniu i integrowaniu pomysłów w pisaniu u osób z ASD, w związku z czym praktyki dydaktyczne mające na celu wspieranie planowania, organizacji i samokontroli pisania stają się niezbędne (Delano 2007). Różnice w ToM, czyli umiejętności uwzględniania myśli lub uczuć innych osób , zostały zgłoszone jako wpływające na zdolność osób z ASD do pisania w sposób przekonujący (Asaro-Saddler i Bak 2014) oraz na jakość tekstów narracyjnych i ekspozycyjnych (Brown i Klein 2011). Niedawno nacisk na różnice w ToM w przeciwieństwie do deficytów doprowadził do rozważenia, w jaki sposób odmiany ToM mogą również stać się mocnymi stronami osób z autyzmem (patrz Atherton i in. 2019). Na przykład siła wyobraźni i dbałość o szczegóły mogą wzbogacić pisanie opowieści narracyjnych przez osoby z ASD.

Interwencje w pisaniu

Zidentyfikowano liczne interwencje mające na celu poprawę pisania osób z ASD. Wiele z tych interwencji w pisaniu wynika z praktyk uznanych za oparte na dowodach (EBP) w zakresie nauczania uczniów z ASD w różnych obszarach umiejętności. Takie EBP obejmują wzmacnianie, analizę zadań, podpowiedzi, opóźnienie czasowe, modelowanie wideo i korzystanie ze wsparcia wizualnego (National Professional Development Center on ASD 2014). W rzeczywistości łączenie wielu praktyk instruktażowych w celu indywidualizacji interwencji w pisaniu dla osób z ASD stało się powszechną praktyką, w której interwencje często łączą wsparcie wizualne, takie jak organizator graficzny, z pozytywnym wzmocnieniem . Przeglądy literatury szczegółowo opisują interwencje w pisaniu w celu wsparcia osób z ASD . Zalecane interwencje w pisaniu wraz z przykładami wdrożenia znajdują się poniżej.

Samoregulowany rozwój strategii.

Samoregulowany rozwój strategii (SRSD) to pakiet edukacyjny, który obejmuje nauczanie strategii akademickich pisania w połączeniu z nauką samoregulacji. Poprzez SRSD nauczyciele indywidualizują nauczanie i kierują uczniami w zakresie stosowania strategii pisania, zapewniając jednocześnie wsparcie w zakresie wyznaczania celów, samoregulacji i motywacji ucznia. Nauczanie obejmuje sześć etapów: (1) opracowywanie informacji podstawowych potrzebnych do pisania; (2) omawianie celu i korzyści strategii, która ma być stosowana; (3) modelowanie strategii, często poprzez głośne myślenie nauczyciela; (4) zapamiętywanie kroków strategii, często poprzez użycie mnemotechniki (np. mnemotechniki POW+TREE dla kroków strategii: Wybierz pomysł, Zorganizuj notatki, Napisz, Zdanie tematyczne, Trzy lub więcej powodów, Zakończenie, Zbadaj); (5) wspieranie uczniów w stosowaniu strategii; i (6) niezależność, potwierdzona przez uogólnianie strategii przez ucznia w różnych zadaniach . SRSD jest indywidualizowane, a nauka na każdym etapie jest kontynuowana aż do opanowania materiału przez ucznia poprzez podejście oparte na kryteriach. SRSD stało się wysoce skuteczną interwencją w pisaniu dla osób z niepełnosprawnością intelektualną, jak również osób z ASD. W badaniu dotyczącym stosowania SRSD z trzema uczniami w wieku szkoły podstawowej z ASD, uczniów uczono stosowania strategii POW-+ Tree oraz strategii pisania WWW, What-2 i How-2, dając im do wyboru zadania pisemne, motywującą tabelę "rocket" i wsparcie wizualne. Wszyscy uczniowie zwiększyli liczbę użytych elementów opowieści, holistyczną jakość i liczbę słów podczas pisania opowieści (Asaro-Saddler 2014). Podobnie, w badaniu SRSD, które obejmowało wybór zadań pisemnych, wykresy samoregulacji, karty podpowiedzi i program komputerowego organizatora graficznego, wszyscy uczniowie w wieku 18-20 lat zwiększyli jakość pisania opartego na argumentach i czas pisania (stosując strategię DATA + WYNIKI), a jakość wydawała się uogólniać na podpowiedzi w kursie pisania na studiach (Jackson i in. 2018). W przeglądzie literatury badawczej na temat skuteczności SRSD u osób z ASD, Asaro-Saddler (2016) stwierdził, że większość uczniów z ASD uczestniczących w nauczaniu SRSD zwiększyła zarówno jakość, jak i ilość swojego pisania. Ponadto uczniowie zwiększyli czas planowania i stosowanie strategii samoregulacji. Ponieważ wielu uczniów z ASD ma trudności z zadaniami związanymi z funkcjami wykonawczymi, takimi jak planowanie, organizowanie i samokontrola, metoda SRSD może pomóc tym uczniom uporządkować myśli i sprawdzić jakość swojego pisania.

Organizatorzy graficzni.

Wykorzystanie informacji wizualnych podczas nauczania, np. za pomocą organizerów graficznych i przedstawień obrazkowych, pozwala uczniom przetwarzać informacje szybciej i łatwiej. Organizery graficzne zapewniają wizualną reprezentację informacji w celu zwiększenia efektywności uczenia się. Jako składnik metody SRSD, organizery graficzne okazały się być częścią skutecznego pakietu edukacyjnego w celu zwiększenia umiejętności pisania osób z ASD. Na przykład Bishop i in. (2015) wdrożyli pakiet organizera graficznego w celu poprawy perswazyjnego pisania trzech uczniów szkół średnich z ASD. Organizer graficzny zawierał przestrzenie do planowania - pole burzy mózgów, trzy pola na powody, pole kontrargumentów, pole wprowadzenia i pole wniosków. Po szkoleniu z organizerem graficznym wszyscy trzej uczniowie poprawili wszystkie trzy miary wyników - poprawne sekwencje pisania (zdefiniowane jako "dwie sąsiadujące jednostki pisania, które są poprawne w kontekście tego, co jest napisane"), łączna liczba napisanych słów i wynik rubryki.

Zasady behawioralne

Podpowiadanie. Zaleca się również stosowanie metod nauczania wywodzących się z analizy zachowań stosowanych (ABA) w celu poprawy pisania osób z ASD , często w połączeniu z innymi metodami nauczania. Jedną z takich metod jest podpowiadanie. Na przykład podpowiadanie odpowiedzi zostało połączone z ramami zdań w celu poprawy pisania zdań przez 7-12-letnich uczniów z umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną i ASD (Pennington i inni 2018). Ramka zdania to zaplanowana część zdania - na przykład "Chcę ______" - którą można uzupełnić, używając ukierunkowanej odpowiedzi pisemnej, takiej jak "Chcę cukierka". Podczas nauczania nauczyciel przedstawiał uczniowi preferowany przedmiot i ramkę zdania i zachęcał ucznia do odpowiedzi, mówiąc: "Napisz zdanie, aby powiedzieć mi, czego chcesz". Jeśli uczeń nie odpowiedział w ciągu 10 sekund, nauczyciel zachęcał go, używając ustalonej hierarchii podpowiedzi. Jeśli uczeń odpowiedział korygując, nauczyciel zapewnił albo p-raise albo namacalny wzmacniacz. Stosując te procedury, każdy z uczniów stworzył trzy rodzaje zdań i utrzymywał swoje odpowiedzi po interwencji. Analiza zadań. Podobnie, podejście analizy zadań może być wykorzystane do poprawy pisania osób z ASD. Na przykład Lee i inni (2016) zastosowali podejście analizy zadań, aby zidentyfikować kroki potrzebne do nauczania trzech umiejętności: identyfikacji kluczowych idei w akapicie, identyfikacji szczegółów pomocniczych i rejestrowania informacji w organizerze graficznym oraz komponowania tekstu informacyjnego. Dwóch uczniów ze znacznymi niepełnosprawnościami intelektualnymi, z których jeden został zidentyfikowany jako autystyczny, zostało poinstruowanych w zakresie umiejętności pisania, wykorzystując analizy zadań jako ramy instrukcji. Ponadto podczas instrukcji nauczyciele użyli organizera graficznego, który składał się z pisemnych podpowiedzi dla każdej z trzech umiejętności docelowych i stosowali podejście z najmniej natarczywymi podpowiedziami, jeśli uczeń nie odpowiedział podczas lekcji. Po instrukcji obaj uczniowie poczynili znaczące postępy we wszystkich trzech umiejętnościach. Wzmocnienie. Wzmocnienie zachowania to kolejna metoda ABA, która była często stosowana w nauczaniu umiejętności pisania. W swoim przeglądzie badań nad interwencjami w zakresie pisania dla uczniów z ASD Pennington i Delano (2012) zidentyfikowali 11 badań, w których zastosowano wzmocnienie. Zidentyfikowano szereg różnych metod, w tym dostarczanie żetonów, komputerowo dostarczany fanfar słuchowych za prawidłowe odpowiedzi i wzmacniający klip wideo. Ponieważ preferencje uczniów mogą się znacznie różnić, ważne jest, aby ocenić indywidualną reakcję ucznia na wzmacniacze przed wyborem metody, która ma być użyta do wzmocnienia reakcji ucznia na zadania pisemne.

Technologie wspomagające

Nauczanie wspomagane komputerowo. Technologie wspomagające, w tym nauczanie wspomagane komputerowo, pomoce komunikacyjne z wyjściem głosowym (VOCA), prezentacje multimedialne i modelowanie wideo, zostały z powodzeniem wykorzystane do poprawy pisania osób z ASD. Korzystając z nauczania wspomaganego komputerowo (CAI), Stromer i inni (1996) opracowali oprogramowanie do nauczania ucznia z niepełnosprawnością intelektualną i ASD poprawy pisowni. Uczniowi przedstawiono przykładowe słowo na ekranie komputera, które po dotknięciu zniknęło i zostało zastąpione zestawem liter. Uczeń mógł następnie wybrać prawidłowe litery, aby napisać docelowe słowo. Gdy uczeń odpowiedział poprawnie, komputer zaświecił się migającym wyświetlaczem, a uczeń otrzymał żeton, który mógł zostać wymieniony na preferowany przedmiot. Uczeń z ASD był w stanie pomyślnie pisać słowa, stosując tę metodę, a poprawa pisowni została uogólniona na inne zadania. Dodatkowe badania dostarczają przykładów, w jaki sposób CAI, stosowane w połączeniu z innymi praktykami dydaktycznymi, może być używane do nauczania umiejętności pisania osób z ASD. Połączone jednoczesne podpowiedzi, bezbłędna procedura nauczania obejmująca dostarczanie kontrolującej podpowiedzi bezpośrednio po bodźcu dyskryminującym, z CAI w celu nauczenia pisania opowiadań pięciu uczniów z autyzmem . Szablony opowiadań zostały utworzone przy użyciu dostępnego w sprzedaży oprogramowania, a uczestnicy zostali poproszeni o stworzenie opowiadania przy użyciu słów i obrazków na szablonie opowiadania. W obu badaniach naukowcy odkryli, że połączenie jednoczesnej podpowiedzi z komputerowo wspomaganą instrukcją poprawiło zdolność uczniów do konstruowania opowiadań. Ponadto uczniowie wykazali dowody na uogólnianie swoich umiejętności konstruowania opowiadań poprzez zwiększoną liczbę odpowiedzi werbalnych. Pomoce komunikacyjne z wyjściem głosowym. Technologia wspomagająca obejmuje wykorzystanie pomocy komunikacyjnych z wyjściem głosowym w celu wsparcia pisemnej ekspresji osób z ASD. Dwa badania przeprowadzone przez Schlossera i współpracowników łączyły użycie pomocy komunikacyjnej z wyjściem głosowym z metodą kopiuj-okładka-porównaj, aby nauczyć pisowni uczniów z ASD . W pierwszym badaniu uczeń z ASD znacząco poprawił poprawną pisownię słów i utrzymał tę poprawę po zakończeniu interwencji. W badaniu uzupełniającym w 2004 r. badacze zastosowali podobną metodę kopiuj-okładka-porównaj, aby nauczyć pisowni w połączeniu z użyciem trzech różnych form informacji zwrotnej - mowy, druku i mowy + druku - z czterema uczniami z ASD. Wyniki były podobne do tych uzyskanych we wcześniejszym badaniu, ponieważ wszyscy uczestnicy poprawili swoją poprawną pisownię. Jednak tylko dwóch z czterech uczniów było w stanie uogólnić swoje umiejętności na nowe słowa. Nie było jednego rodzaju informacji zwrotnej, który byłby lepszy, ale wyniki sugerują, że niektóre osoby z ASD mogą lepiej reagować na informacje zwrotne w formie drukowanej, podczas gdy inne mogą preferować informacje zwrotne w formie mowy. Modelowanie wideo. Stwierdzono, że modelowanie wideo jest opartą na dowodach praktyką poprawiającą uczenie się i zachowanie osób z ASD . W przypadku zastosowania w nauczaniu pisania, modelowanie wideo poprawia pisanie esejów (Delano 2007) i pisownię . Na przykład SRSD zostało przekazane za pomocą samomodelowania wideo trzem młodym dorosłym z zespołem Aspergera (Delano 2007). Młodzi dorośli uczestniczyli w tworzeniu dwóch filmów, w których sami modelowali stosowanie strategii - jeden w celu zwiększenia liczby napisanych słów, a drugi w celu ulepszenia pisania esejów. Uczniowie oglądali film na początku każdej sesji interwencyjnej. Po interwencjach wszyscy uczniowie zwiększyli liczbę słów używanych w swoich esejach i zwiększyli liczbę elementów funkcjonalnych (np. przesłanek, powodów, wniosków i rozwinięć) w swoich pracach. W innych badaniach modelowanie wideo zostało wykorzystane w celu poprawy pisowni. Kinney i inni (2003) opracowali modele wideo, które pokazywały jednego z badaczy piszącego słowo w odpowiedzi na polecenie badacza spoza kadru. Po napisaniu słowa pierwszy badacz je wypowiedział. Te filmy zostały następnie wykorzystane przez nauczyciela w klasie do nauczania uczniów nowych słów. Badacze zgłosili, że uczeń chętnie uczestniczył w sesjach instruktażowych, nauczył się dużej liczby nowych słów i utrzymywał wiedzę na temat większości nowych słów przez długi czas. Kagohara i inni (2012) starali się zwiększyć wykorzystanie funkcji sprawdzania pisowni przez dwóch uczniów z ASD poprzez wykorzystanie modelowania wideo. Oboje uczniowie nauczyli się korzystać ze sprawdzania pisowni i kontynuowali korzystanie z tej metody po zaprzestaniu interwencji modelowania wideo.

Przyszłe kierunki

Badania interwencji w zakresie pisania jasno wykazały, że osoby z ASD mogą odnieść korzyści z takiej instrukcji. Dotyczy to zarówno osób o niższym mierzonym funkcjonowaniu poznawczym, jak i osób z wynikami IQ w średnim lub wyższym zakresie. Stwierdzono, że szereg różnych praktyk dydaktycznych poprawia konkretne umiejętności pisania, jednak najskuteczniejsze podejścia często wykorzystują kombinację metod, w tym samoregulację, instrukcje strategiczne, organizery graficzne, wzmocnienie, podpowiedzi i technologię. Przyszłe badania powinny skupić się na tym, która z tych metod jest najbardziej przydatna do poprawy określonych umiejętności (np. pisowni, ekspresji pisemnej, planowania) i dla której podgrupy osób z ASD (np. osób o niższych mierzonych zdolnościach poznawczych lub osób o wyższych funkcjach poznawczych). Ponadto skuteczność technologii w poprawie umiejętności pisania dopiero zaczyna być badana. Rozprzestrzenianie się technologii, w szczególności oprogramowania do rozpoznawania mowy i oprogramowania do zamiany tekstu na mowę, nie zostało jeszcze zbadane jako potencjalne metody poprawy umiejętności języka pisanego osób z ASD. W połączeniu z niektórymi innymi opartymi na dowodach praktykami poprawy umiejętności pisania, wpływ zarówno technologii, jak i tych praktyk może potencjalnie zostać zwielokrotniony. Przyszłość badań i praktyki w zakresie poprawy umiejętności języka pisanego osób z ASD jest bardzo obiecująca. Badania pokazują, że umiejętności pisania można skutecznie nauczać, a osoby z ASD mogą potencjalnie odnieść większy sukces zarówno w szkole, jak i w edukacji podyplomowej, a także w zatrudnieniu.

Definicja

Imitacja ustno-twarzowa odnosi się do naśladowania działań innych osób, które w szczególności obejmują usta lub twarz. Została ona szeroko zbadana u niemowląt i uważa się, że jest to najwcześniejsza forma naśladownictwa występująca w typowym rozwoju. Istnieją dowody na to, że noworodki posiadają zdolność naśladowania niektórych ruchów ustno-twarzowych. Doprowadziło to do teorii zakładających, że ten rodzaj wczesnej imitacji odgrywa centralną rolę w rozwoju umiejętności interpersonalnych, prawdopodobnie poprzez tworzenie wspólnych reprezentacji siebie i innych. Badania sugerują również związek między umiejętnościami imitacji ustno-twarzowej a rozwojem mowy. U osób starszych badania nad imitacją ustno-twarzową często koncentrują się na naśladowaniu ekspresji twarzy, w szczególności tych przekazujących emocje. Naśladowanie ustno-twarzowe należy odróżnić od mimikry ustno-twarzowej lub zarażania. Podczas gdy mimikra i zarażanie są uważane za automatyczne reakcje dopasowujące się do innych, naśladownictwo uważa się za wolicjonalne. Istnieją pewne debaty na temat tego, czy reakcje ustno-twarzowe noworodków są automatyczne czy wolicjonalne, ale jasne jest, że starsze dzieci i dorośli wykazują zachowania obu typów. Wiele badań wskazało na naśladowanie ustno-twarzowe jako konkretny obszar upośledzenia w zaburzeniach ze spektrum autyzmu (ASD). Biorąc pod uwagę, że umiejętności naśladowania ustno-twarzowego mogą być ważne dla rozwoju języka oraz dla wzajemności społeczno-emocjonalnej i uczenia się, trudności w tym obszarze mogą częściowo leżeć u podstaw objawów społeczno-komunikacyjnych związanych z ASD.

Definicja

Interwencje awersyjne i nieawersyjne odnoszą się w równym stopniu do dynamicznej, ale funkcjonalnej definicji obu terminów, jak i do zestawu procedur interwencyjnych. Z technicznego punktu widzenia interwencja awersyjna polega na zastosowaniu bodźca awersyjnego. Obejmuje to szkodliwe zdarzenie, które służy jako kara, gdy następuje po zachowaniu, takie, które wywołuje zachowanie, które zakończyło szkodliwy bodziec w przeszłych okolicznościach, lub takie, które działa jako wzmocnienie, gdy zostanie ono usunięte po wystąpieniu zachowania (Cooper i in. 2020). Interwencja nieawersyjna polega na zastosowaniu pozytywnego wzmocnienia i/lub wygaszenia w konsekwencji zachowania lub zmiany intensywności, czasu trwania lub wielkości zachowania zależnej od usunięcia lub prezentacji poprzedzającego bodźca.

Tło historyczne

Choć leczenie autyzmu budziło przez lata wiele kontrowersji, być może żadna z nich nie była tak gorąca jak dyskusja na temat wykonalności i stosowności procedur awersyjnych i nieawersyjnych w leczeniu różnych problemów typowych dla tego zaburzenia (oraz osób z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi). również zaburzenia). Kontrowersje te w dość dychotomiczny sposób przeciwstawiły naukę empiryczną ważności społecznej. Rezultat był jednocześnie niefortunny i stał się bodźcem do zmiany paradygmatu. Nauka eksperymentalnej analizy zachowania, będąca jeszcze w powijakach, spełniała bardzo ważną funkcję: udowadniała, że nawet najbardziej oporne ludzkie zachowania podlegają prawom uczenia się i można je ulepszyć. Dla pokoleń klinicystów wychowanych w przekonaniu, że zmiana jest możliwa jedynie małymi krokami w przypadku osób poważnie dotkniętych autyzmem i jedynie poprzez dość drastyczne interwencje psychofarmakologiczne, możliwość wykazania postępu w ograniczaniu samookaleczeń, agresji i innych destrukcyjnych zachowań jako sposób na zwiększenie prospołecznych zachowań adaptacyjnych był przełomem. W tym okresie preferowaną taktyką było stosowanie bardziej podstawowych zasad warunkowania instrumentalnego, takich jak wzmocnienie pozytywne i negatywne, wygaszanie i kara. Rzeczywiście, znaczenie kliniczne często definiowano jedynie w kategoriach wielkości redukcji zachowania (produktu końcowego), ale rzadko w kategoriach redukcji. Jednak w miarę upływu lat sześćdziesiątych do późnych lat siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się środki interwencyjne odpowiednio stała się ważniejszą kwestią. Przełomowa praca Kazdina (1977) i Wolfa (1978) na temat ważności społecznej przekształciła narrację wokół trzech kluczowych punktów: nie tylko wynik interwencji musi być społecznie ważny, ale także cel zachowania interwencyjnego, który ma zostać zmieniony), a także środki osiągnąć ten wynik. Jako konstrukt, ważność społeczna narzuca wymóg uwzględnienia wszystkich czynników przed, w trakcie i po leczeniu. Żądanie to spełniało kilka ważnych funkcji. Postawiono ważne pytanie: "dla kogo ważne społecznie?" Czy cele, procedury i wyniki były społecznie ważne dla klienta, rodziny i opiekunów instytucjonalnych? Ważność społeczna podniosła również kwestię względności. W różnych momentach, dla różnych klientów i w określonych okolicznościach procedura lub wynik leczenia może być akceptowalny lub nie. Ale co bardzo ważne, u podstaw pytania o ważność społeczną podnoszono także kwestię możliwości uogólnienia zmiany zachowania. Chociaż analiza zachowania rozwinęła bardzo dobre technologie uogólniania i utrzymywania, nie zawsze wszystko układało się zgodnie z planem. W dalszym ciągu zdarzały się tak zwane niepowodzenia leczenia, często na skutek bardziej odległych lub zróżnicowanych (a czasami gorzej zrozumiałych) zdarzeń. Narzucając żądanie oceny ważności społecznej, interwencjoniści zyskali narzędzie umożliwiające przewidywanie potencjalnych relacji funkcjonalnych pomiędzy agentami zmiany a odbiorcami zmiany oraz modyfikowanie tych ewentualności, które mogłyby zakłócać długoterminowe utrzymanie i uogólnianie. Jednakże w ciągu kilku lat doszło do szeregu punktów zapalnych, które zaostrzyły kwestie dotyczące leczenia osób, u których autyzm narażał siebie i innych na największe ryzyko. Szeroko nagłośnione doniesienia o śmierci klientów objętych skądinąd dobrze znanymi programami stacjonarnymi w wyniku zastosowania przypadkowych procedur awersyjnych (np. białego szumu) zmieniły dyskusję z tematu wyłącznie naukowego na dyskusję na temat godności ludzkiej i prawa do skutecznego leczenia. Wystarczy powiedzieć, że choć czasami była ona złośliwa, osobista i uwłaczająca, siła obiektywizmu nauki zwyciężyła. Rzeczywiście, Narodowy Instytut Zdrowia nie tylko sfinansował szereg współpracujących ośrodków badawczych, których zadaniem było badanie i opracowywanie skutecznych, nieinwazyjnych interwencji, ale NIH zwołał później konferencję konsensusową (National Institutes of Health 1991) w celu wydania wytycznych za stosowanie procedur redukcji zachowań (w tym strategii kar) w leczeniu zachowań destrukcyjnych z niepełnosprawnością rozwojową. Wysiłki uznanych, współpracujących ośrodków badawczych, innych naukowców pracujących w warunkach podstawowych i stosowanych, a także ogólne zrozumienie skutków (i negatywnych skutków) kar doprowadziły w ciągu ostatnich 20 lat do powstania wysoce rozwiniętej, ewoluującej, opartej na dowodach technologii zmiana zachowania oparta na zastosowaniu poprzedzających i następczych procedur kontrolnych, które nie wymagają użycia bodźców awersyjnych. Co prawda, spór nie został całkowicie zakończony, jak twierdzą ci, którzy empirycznie wykazują skuteczność stosowania procedur karnych jako elementu kompleksowego pakietu leczniczego. Co jednak ważne, wyjątkowy rozwój nauki mający na celu zrozumienie często złożonych motywatorów funkcjonalnych stojących za surowymi zachowaniami trwa nadal i jest szczególnie widoczny w wysiłkach osób promujących inicjatywy wspierające pozytywne zachowanie w szkołach publicznych.

Uzasadnienie lub teoria leżąca u podstaw

Biorąc pod uwagę obszerną bazę badawczą dotyczącą zarówno interwencji awersyjnych, jak i nieawersyjnych, rozsądny jest wniosek, że rozważania na temat każdej z nich opierają się na dowodach. Istotne rozważania dotyczą jednak kwestii skutków negatywnych i możliwości uogólniania skutków. Obydwa zestawy procedur opierają się na zasadach warunkowania instrumentalnego opisanych wcześniej przez Skinnera, z wieloma dziesięcioleciami kolejnych, istotnych empirycznych rozszerzeń tej pracy. Na przestrzeni lat ewoluował zestaw strategii interwencyjnych, z których wiele sprawdza się najlepiej w ramach procedur wieloskładnikowych. Chociaż mogą zaistnieć sytuacje, w których procedura karania - w połączeniu z procedurami wzmocnienia pozytywnego, których celem jest zwiększenie funkcjonalnie równoważnych, alternatywnych zachowań prospołecznych - jest najmniej restrykcyjną opcją interwencji, rzadko zaleca się interwencję opartą na samej karze. Interwencje nieawersyjne są ogólnie zorganizowane wokół strategii poprzedzających (tych, które mają miejsce przed wyemitowaniem problematycznego zachowania) z intencją zmiany kontroli bodźców i wzmocnienia wartości istniejących poprzedzających "wyzwalaczy" zachowania. Konsekwentne procedury to te, które są stosowane po wykazaniu zachowania. Mogą one obejmować procedury oparte na wzmocnieniu, wygaszanie oraz warianty przerwania i przekierowania. Natomiast interwencje awersyjne polegają na zastosowaniu awersyjnego lub nieprzyjemnego bodźca bezpośrednio po problematycznym zachowaniu, mającego na celu zniechęcenie do wystąpienia tego zachowania w przyszłości. Jednakże we wszystkich przypadkach to, czy interwencja wywołuje u klienta awersję, czy wzmacnia, jest kwestią funkcjonalną. Jeśli zastosowanie bodźca bezpośrednio po zademonstrowaniu określonego zachowania zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tego zachowania, bodziec wzmacniał. Jeśli prezentacja bodźca bezpośrednio po zachowaniu zmniejsza prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia zachowania, wówczas bodziec był awersyjny. Wracając do wcześniejszej dyskusji na temat ważności społecznej, to, co jest odpychające dla jednej osoby, może być wzmacniające dla innej. Jedynym rozwiązaniem jest ocena funkcjonalna przed i w trakcie leczenia. Ostatecznie uzasadnienie wyboru strategii interwencyjnych w konkretnym przypadku ma charakter funkcjonalny, wyjaśniony w drodze dokładnej oceny/analizy zachowania funkcjonalnego i poddany rygorystycznej ocenie wyników. W ostatecznym rozrachunku interwencja musi być skuteczna, to znaczy musi zakończyć się sukcesem i wiązać się z minimalnymi negatywnymi skutkami lub nie wiązać się z nimi wcale. Strategie leczenia, które są społecznie uzasadnione i oparte na empirii, najlepiej służą interesom osób z autyzmem i powiązanymi zaburzeniami neurorozwojowymi.

Cele i zadania

Wybór strategii interwencyjnych opiera się na funkcji behawioralnej, a nie na formie. Funkcję można opisać na kilka sposobów. Na przykład zachowanie może służyć uzyskaniu pozytywnego wzmocnienia w postaci uwagi społecznej lub dostępu do preferowanych materiałów. Zachowanie może zostać wzmocnione funkcjonalnie poprzez jego zdolność do zakończenia awersyjnego lub nieprzyjemnego zdarzenia (wzmocnienie negatywne). Funkcje te można obserwować w obecności innych osób lub gdy klient jest sam. W tym drugim przypadku sugerujemy, że zachowanie może zostać podtrzymane dzięki pozytywnym lub negatywnym czynnikom wzmacniającym bodźce zmysłowe oddziałujące na klienta. We wszystkich przypadkach deklarowanym celem interwencji powinna być poprawa zachowania osoby z autyzmem poprzez nauczenie odpowiednich umiejętności zastępczych, przy jednoczesnym ograniczeniu lub wyeliminowaniu zachowań, które są problematyczne lub zakłócają bardziej adaptacyjne funkcjonowanie. Konkretne procedury umożliwiające osiągnięcie tego celu omówiono poniżej.

Uczestnicy leczenia

Procedury leczenia dla danego klienta są wybierane na podstawie wyników oceny/analizy funkcjonalnej, ale mogą być modyfikowane w celu uwzględnienia konkretnych wybranych zachowań docelowych, historii uczenia się (historii wzmacniania) klienta w przypadku określonego zachowania oraz dostępności zasoby i kompetencje interwenientów. Przy ustalaniu priorytetów interwencji brane są pod uwagę takie czynniki, jak dotkliwość, czas trwania, powszechność i częstotliwość docelowego zachowania.

Procedury leczenia

Procedury leczenia interwencji nieawersyjnych można ogólnie podzielić na dwie grupy: interwencje poprzedzające, które mają miejsce przed wystąpieniem zachowania, oraz procedury następcze, które są wdrażane po wystąpieniu zachowania. Obydwa mają na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia zachowań behawioralnych w przyszłości, kładąc nacisk na stosowanie procedur pozytywnego wzmacniania jako kluczowego lub dodatkowego elementu pakietu terapeutycznego. Co najważniejsze, każde leczenie powinno być poprzedzone wnikliwą oceną lub analizą zachowania funkcjonalnego w celu ustalenia, które bodźce w otoczeniu wywierają wpływ na docelowe zachowanie. Procedury poprzedzające obejmują uczenie się bezbłędne, w ramach którego uczeń jest proszony o prawidłową odpowiedź natychmiast po przedstawieniu prośby; przeplatanie zadań opanowanych lub łatwych z zadaniami trudnymi w nauczaniu ; wykorzystanie wyboru w doborze zadań i wzmocnień ; zmniejszenie wymagań związanych z przetwarzaniem informacji w zadaniu lub zapewnienie alternatywnego sposobu prezentacji zadania; zastosowanie sekwencji żądań o wysokim prawdopodobieństwie; trening komunikacji funkcjonalnej; procedury zmiany bodźca, w ramach których nowy bodziec, który nie jest poprzednikiem ani konsekwencją zachowania, zostaje wstawiony do sekwencji zachowania, przerywając relację reakcja-wzmocnienie ; oraz modyfikacje środowiskowe, takie jak wykorzystanie harmonogramów wizualnych, dostosowanie programu nauczania itp. Konsekwentne procedury o wykazanej skuteczności obejmują wzmocnienie pozytywne, wzmocnienie różnicowe i jego warianty (zróżnicowane wzmocnienie innych, niezgodnych, wysokich wskaźników lub alternatywnych zachowań); przerwanie i przekierowanie odpowiedzi; wymieranie ; oraz wzmocnienie bezwarunkowe, w ramach którego bodźce wzmacniające dostarczane są klientowi niezależnie od jego zachowania. Bodźce awersyjne to szkodliwe zdarzenia, które służą jako kara podczas podążania za danym zachowaniem, wywołują zachowanie, które zakończyło szkodliwy bodziec w przeszłych okolicznościach lub działają jako wzmocnienie, gdy zostaną usunięte po wystąpieniu zachowania . Chociaż funkcją bodźca awersyjnego jest zawsze spowodowanie zaprzestania zachowania, jego formy są praktycznie nieograniczone i obejmują wąchanie aromatycznego amoniaku, przypadkowe rozpylenie mgły wodnej na twarz, zastosowanie "białego szumu", i porażenie prądem. Warto zauważyć, że chociaż konferencja konsensusowa NIH wyraźnie podkreśliła znaczenie stosowania procedur leczenia opartych na pozytywnym wsparciu behawioralnym, przedstawiła również jasne wytyczne dotyczące stosowania procedur karania, gdy można je uznać za klinicznie konieczne.

Informacje o skuteczności

Skuteczność wcześniejszych strategii w leczeniu problemów behawioralnych została dobrze udokumentowana w literaturze badawczej, a kilka w szczególności zostało zidentyfikowanych jako procedury oparte na dowodach. Należy jednak pamiętać, że zastosowanie strategii poprzedzającej (lub jakiejkolwiek innej) nie gwarantuje sukcesu. Zamiast tego zastosowanie procedury musi opierać się na wynikach oceny zachowania funkcjonalnego/analizy funkcjonalnej, musi być wdrażane rzetelnie oraz musi być oceniane dokładnie i obiektywnie. Naruszenie którejkolwiek z tych zasad może (i prawdopodobnie spowoduje) zmniejszenie skuteczności i efektywności prawidłowo wybranej strategii leczenia.

Pomiar wyniku

Obiektywny i rzetelny pomiar efektów i rezultatów leczenia jest niezbędny do prawidłowego stosowania jakiejkolwiek procedury mającej na celu zwiększenie pożądanych zachowań lub ograniczenie zachowań problematycznych. Na szczęście w literaturze dominuje stosowanie projektów eksperymentalnych z jednym podmiotem (SSED), ustanawiając solidny arsenał potencjalnych projektów pomiaru wyników. Dobrze wykorzystane dyski SSED zapewniają doskonałą trafność wewnętrzną i zewnętrzną, wspierają rozwój wiarygodnych obserwacji i ostatecznie przyczyniają się do seryjnego powielania wyników. W tym ostatnim przypadku agregacja dużej liczby indywidualnych badań, z których każde obejmowało małą grupę pacjentów, może wygenerować mocne wyniki dotyczące skuteczności .

Kwalifikacje podmiotów leczących

Technologia interwencji, choć z pewnością skuteczna, jeśli jest właściwie stosowana, wymaga przeszkolenia w zakresie zasad i strategii stosowanej analizy zachowania. Oczywiście w przypadku problemów z zachowaniem o większym znaczeniu (np. gdy zagrożone jest bezpieczeństwo osobiste klienta lub innych osób i gdy stan zdrowia może być zagrożony) zapotrzebowanie na wyższy poziom wyrafinowania i kompetencji ma kluczowe znaczenie. Właściwy byłby co najmniej nadzór nad protokołami oceny i leczenia przez osobę posiadającą certyfikat Board Certified Analityk Zachowania (BCBA) lub przez klinicystę z równoważnym przeszkoleniem i doświadczeniem. W przypadkach, gdy konieczne są bardziej nadzwyczajne interwencje lub gdy ryzyko szkody jest większe, zdecydowanie zaleca się, aby wszystkie aspekty kliniczne zostały poddane przeglądowi i weryfikacji przez komisję praw człowieka.

Opis

ABI to miara wyników zgłaszana przez rodziców lub opiekunów, opracowana w celu oceny zmian w podstawowych i powiązanych objawach ASD. Skala składa się z 62 pozycji obejmujących 5 dziedzin zachowań. Dwie podstawowe domeny ASD to komunikacja społeczna (składająca się z subdomen wzajemności oraz komunikacji werbalnej i niewerbalnej) oraz zachowanie restrykcyjne (składające się z subdomen oporu wobec zmian, ograniczonych zainteresowań, zachowań stereotypowych i nadwrażliwości). Ponadto trzy powiązane domeny: nastrój i lęk, samoregulacja i zachowanie stanowiące wyzwanie reprezentują zachowania, które nie są częścią diagnozy ASD, ale często występują u osób z ASD i stanowią podstawę do rozważenia klinicznego. Opiekunowie muszą poprzeć elementy na 4-punktowej skali odnoszące się do Jakości (jak dobrze wykonywane są zachowania) lub Częstotliwości (jak często występuje dane zachowanie) w ciągu ostatnich 7 dni. Krótsza wersja ABI (ABI-S), która zawiera 24 pozycje we wszystkich 5 domenach, może być używana do częstszej oceny zachowania (np. co 2 tygodnie). Skala ABI została opracowana w formie internetowej skali ocen, ale dostępna jest również wersja papierowa. Pojedynczy formularz jest odpowiedni dla opiekunów osób z ASD w wieku od 3 lat do dorosłości i można go stosować zarówno w przypadku grup werbalnych, jak i minimalnie werbalnych. Wyniki uzyskuje się poprzez uśrednienie wszystkich wypełnionych odpowiedzi dla każdej domeny. Wynik podstawowy odpowiada średniej ze wszystkich odpowiedzi w domenach komunikacji społecznej i zachowań restrykcyjnych.

Tło historyczne

Istnieje ograniczona liczba wiarygodnych, ważnych i obiektywnych punktów końcowych do pomiaru klinicznie i statystycznie istotnych zmian w objawach podstawowych i towarzyszących ASD, a brak ten utrudnia interpretację wyników leczenia. Istnieje zapotrzebowanie na środki charakteryzujące się krótszymi okresami przypominania i mniejszym obciążeniem dla respondentów, przy czym istnieje wiele dowodów wskazujących, że mierzone konstrukty są zarówno istotne, jak i dobrze rozumiane przez rodziców. Skalę ABI opracowano w odpowiedzi na tę potrzebę, w porozumieniu z organami regulacyjnymi i zgodnie z wytycznymi FDA (2009) dotyczącymi miar wyników zgłaszanych przez pacjenta i opiekuna. Rozwój skali iteracyjnej ABI obejmował dwa badania pilotażowe, badanie walidacyjne oraz badanie wywiadu poznawczego. Przez cały okres opracowywania skali początkowa lista 300 pozycji została udoskonalona i zredukowana w drodze przeglądu i testów z wieloma zainteresowanymi stronami oraz w oparciu o wyniki statystyczne i znaczenie kliniczne. Informacje zwrotne od opiekunów doprowadziły do włączenia dodatkowych elementów dotyczących wrażliwości na sen i jedzenie. Przegląd Delphi (Dalkey 1969) przeprowadzony przez panel ekspertów składający się z badaczy i klinicystów z ASD doprowadził do wyboru elementów ABI-S, które były reprezentatywne dla domeny podstawowej i powiązanych oraz uznano, że mają największy potencjał krótkoterminowych zmian. Wreszcie, wywiady poznawcze z opiekunami osób z ASD, którzy byli reprezentatywni dla szerokiego zakresu wieku i umiejętności językowych, potwierdziły, że instrukcje i elementy zostały dobrze zrozumiane oraz że opcje odpowiedzi i okres odpowiedzi wynoszący 1 tydzień były odpowiednie. Opiekunowie zgłosili, że skala jest łatwa w użyciu i wszechstronny zakres objętych przedmiotów. W wyniku tego końcowego badania podsumowującego poznawczego usunięto lub przeredagowano niewielką liczbę elementów, w wyniku czego powstała aktualna wersja ABI składająca się z 62 pozycji (wersja 1.1) i ABI-S z 24 pozycjami (wersja 1.1).

Dane psychometryczne

Eksperci kliniczni przypisali elementy ABI do grup tworzących domeny i subdomeny; zostały one dodatkowo potwierdzone analizą czynnikową próby (n = 353) odpowiedzi na ankietę internetową . Pozycje poddano konfirmacyjnej analizie czynnikowej (CFA) z wykorzystaniem faktoringu osi głównej. Miara Kaisera-Meyera-Olkina współczynnika adekwatności próby ogółem pozycji wyniosła 0,932, co wskazuje na prawidłowość struktury czynnikowej. Pięć czynników odpowiadało za 63,74% wariancji w wynikach poszczególnych pozycji. Elementy załadowane do odpowiednich domen oraz wszelkie elementy ładowane krzyżowo zostały sprawdzone w ramach procesu redukcji pozycji. Ponadto w celu stworzenia 73-elementowej wersji ABI wzięto pod uwagę korelację między pozycjami, rozróżnienie pozycji i funkcjonowanie informacji o pozycjach. Ta wersja została dodatkowo zredukowana do 62 elementów obejmujących ABI v1.1. Badania przeprowadzone na grupie osób z klinicznie potwierdzonym rozpoznaniem ASD (n = 144) wykazały solidne właściwości psychometryczne ABI v1.1. Wewnętrzna spójność między domenami była wysoka (alfa Cronbacha 0,84-0,89). Wiarygodność testu-powtórnika 3-5 dni po wartości wyjściowej była doskonała (wartości ICC w zakresie od 0,84 do 0,93). Trafność zbieżną i dyskryminacyjną oceniano poprzez porównanie wyników domeny ABI z wcześniej określonymi podskalami instrumentów porównawczych. Jeśli chodzi o trafność zbieżną, stwierdzono silne dodatnie korelacje Pearsona w podstawowych domenach ASD, na przykład Skala Komunikacji Społecznej ABI ze Skalą Reakcji Społecznej (SRS), Komunikacja i Interakcja Społeczna (0,69) oraz Zachowanie Restrykcyjne ABI z poprawioną skalą zachowań powtarzalnych (RBS-R) (0,75). Podobnie, w przypadku powiązanych dziedzin, nastrój i lęk ABI korelują ze skalą lęku w Inwentarzu objawów u dzieci i młodzieży (CASI) (0,77), samoregulacja ABI jest skorelowana z listą kontrolną nieprawidłowych zachowań (ABC), nadpobudliwością i nieprzestrzeganiem zaleceń (0,88) oraz wyzwaniem ABI Zachowanie z ABC Drażliwość (0,76). Pozycje w formie skróconej wybrano na podstawie ich wyników statystycznych i opinii ekspertów klinicznych. Właściwości psychometryczne dla ABI-S v1.1 były podobne do tych zgłoszonych dla ABI v1.1; na przykład wewnętrzna spójność dla Domeny ABI-S wyniosły 0,69-0,79, a rzetelność testu-retestu była dobra (0,77-0,88). Wskaźnik ABI opracowano jako miarę zmian objawów lub zachowania w czasie i obecnie jest on wdrażany w ramach interwencyjnego badania klinicznego (NCT03664232), którego dane pozwolą poznać wrażliwość wskaźnika ABI na zmiany. W badaniu obserwacyjnym trwającym 8-10 tygodni, jak zwykle, uczestnicy wykazujący poprawę w zakresie nasilenia ASD na podstawie zmiany kategorii w całkowitym wyniku SRS-2 wykazali analogiczną poprawę wyniku w domenie ABI u Podstawowe objawy ASD, komunikacja społeczna i restrykcyjne, powtarzalne zachowania (umiarkowana do dużej wielkość efektu wewnątrzgrupowego wynosząca odpowiednio 0,63, 0,50 i 0,41); efektów tych nie obserwowano w grupach, w których nie wystąpiły udokumentowane zmiany lub w których zgłoszono pogorszenie. Dalsza walidacja, w tym wrażliwość na zmiany i potwierdzająca analiza czynnikowa ABI wersja 1.1, planowana jest w miarę udostępniania danych z trwających badań naukowych. Badania będą odbywać się na osobach o szerszym przedziale wiekowym i poziomie funkcjonowania. W przygotowaniu są także tłumaczenia ABI na różne języki, wraz z powiązaną walidacją międzykulturową.

Zastosowania kliniczne

ABI i ABI-S zaprojektowano tak, aby mierzyć zmiany w odpowiedzi na interwencję i umożliwić skompletowanie jednego instrumentu zamiast odrębnych alternatyw powszechnie stosowanych w badaniach wyników leczenia i klinicznych badaniach leków. Oba instrumenty są swobodnie dostępne w formie papierowej do użytku w warunkach klinicznych lub badawczych, z zastrzeżeniem warunków, i można je uzyskać za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem autismbehaviorinventory@its.jnj.com. Skalę mogą wypełnić opiekunowie, w tym pracownicy służby zdrowia, którzy spędzają z osobą z ASD więcej niż 3-4 godziny tygodniowo. Skala może być powtarzana przez tego samego respondenta w odstępach tygodniowych lub dłuższych w celu określenia reakcji na interwencję w oparciu o zmianę w porównaniu z podawaniem linii podstawowej. Wykonanie testu ABI zajmuje około 10-20 minut, a ABI-S około 5-10 minut. Obecnie testowana jest kliniczna wersja ABI (ABI-C). Ta wersja umożliwia klinicystom i innym pracownikom służby zdrowia ocenę tych samych domen i subdomen ABI przy użyciu 14 pozycji z 0-7-punktową skalą nasilenia objawów.

Przewodnik rozwoju

Instrukcje punktacji i Przewodnik rozwoju IEP zawierają wskazówki dotyczące wstępnej punktacji, rozwiązywania rozbieżności pomiędzy raportami dotyczącymi konkretnej umiejętności, zapewniania stabilności wyników oraz przenoszenia wyników z oceny wstępnej (lub późniejszej aktualizacji) do oceny odpowiednie pola siatki na arkuszach systemu śledzenia umiejętności. Siatka śledzenia umiejętności jest wykorzystywana przez zespół wsparcia edukacyjnego, w tym rodziców, nauczycieli i personel kliniczny, aby pomóc w określeniu obszarów umiejętności potrzebnych każdemu dziecku i opracowaniu konkretnego, indywidualnego planu edukacyjnego (IEP) dla dziecka. Instrukcje punktacji i Przewodnik rozwoju ZPN zawierają również informacje o tym, jak ustalić priorytety potrzeb dziecka, aby opracować optymalny ZPN.

Tło historyczne

ABLLS-R to narzędzie do oceny i planowania interwencji oparte na teorii zachowania werbalnego i uczenia się B.F. Skinnera. Skinner zaproponował, że język lub zachowanie werbalne jest produktem paradygmatu operanta bodziec-reakcja-wzmocnienie/kara, z dodatkowym uwzględnieniem znaczenia aspektów kontroli bodźców i motywacji. Analiza Skinnera dotycząca zachowań werbalnych skupiała się na zestawie jednostek funkcjonalnych zwanych operantami werbalnymi; każdy operant werbalny składa się z reakcji lub zachowania werbalnego oraz jego kontrolujących poprzedników i konsekwencji. Skinner opisał cztery operanty werbalne związane z komunikacją głosową, w tym echoiczne, mand, takt i wewnątrzwerbalne. Każda z tych jednostek funkcjonalnych jest uwzględniana w ocenie podstawowych umiejętności ucznia, odpowiednio jako naśladowanie głosu, prośby, etykietowanie i intrawerbalność. Oprócz funkcjonalnych jednostek werbalnych, do podstawowych umiejętności ucznia zaliczają się inne ważne obszary rozwoju poznawczego i zachowań, które wpływają na uczenie się werbalne, w tym zachowania związane z motywacją, umiejętność zwracania uwagi na złożone bodźce, generalizowanie, umiejętność używania języka bez podpowiadanie, zwane "spontanicznością", zdolność szybkiego zastosowania wyuczonych zachowań werbalnych, zwana płynnością, wspólną uwagą, gotowością do uczenia się i rozwojem umiejętności społecznych. Protokół ABLLS-R i przewodnik ABLLS-R stanowią aktualizację Oceny podstawowych umiejętności językowych i uczenia się (ABLLS), opublikowanej po raz pierwszy w 1998 r. Ostatnie wydanie obejmuje dodatkowe umiejętności i dwa dodatkowe obszary ważne dla werbalnego uczenia się i komunikacji dla dzieci z autyzmem, które nie zostały uwzględnione w pierwotnej publikacji. Dwa nowe obszary obejmują ocenę umiejętności wspólnej uwagi i płynności. Płynność to zdolność dziecka do szybkiego zastosowania i wykorzystania nabytych umiejętności w różnych kontekstach. W literaturze badawczej na temat autyzmu zidentyfikowano dodatkowe nowe pozycje dla konkretnych obszarów, które należy uwzględnić w wydaniu z 2006 roku, w tym nowe pozycje dodane do oceny motywacji, reakcji na złożone bodźce, uogólniania, gotowości do uczenia się, rozwoju umiejętności społecznych i naśladowania.

Dane psychometryczne

ABLLS-R jest narzędziem oceny opartym na kryteriach. Jako taki, ABLLS-R nie jest przeznaczony do porównywania umiejętności lub osiągnięć dziecka ze standardową grupą rówieśniczą. Nie podano żadnych norm wiekowych, standaryzowanych wyników ani danych porównawczych grup. ABLLS-R zapewnia system śledzenia umiejętności, którego celem jest rozwój umiejętności w każdym obszarze oceny. Wyniki można wyświetlić na siatce, która wizualnie przedstawia poziom funkcjonowania w każdym ocenianym obszarze umiejętności. Wizualny wyświetlacz siatki pozwala na łatwą identyfikację obszarów o znaczącym lub umiarkowanym deficycie, co pozwala na identyfikację potrzebnych obszarów i umiejętności do interwencji. ABLLS-R może wypełnić rodzic, pedagog, inny specjalista lub kombinacja tych osób. Oceny można dokonać w ciągu kilku dni lub tygodni, a do każdego obszaru umiejętności można powracać w miarę postępów dziecka. Każdy obszar oceny ma określoną liczbę elementów zadań, które służą do oceny rozwoju umiejętności i opanowania danego obszaru. Liczba zadań jest różna dla każdego ocenianego obszaru. Na przykład obszar języka receptywnego zawiera 57 zadań związanych z domeną, natomiast domena imitacji głosu zawiera 20 elementów zadań.

Zastosowania kliniczne

ABLLS-R jest przydatny dla rodziców, wychowawców i personelu pomocniczego edukacji specjalnej do oceny i identyfikacji konkretnych umiejętności potrzebnych dziecku, które nie mówi werbalnie lub ma znaczne opóźnienia w mowie i języku. Protokół ABLLS-R zapewnia dokładną analizę potrzebnych umiejętności, które powinny być przedmiotem interwencji. Istnieją ograniczenia ABLLS-R, ponieważ nie jest to wyczerpująca lista potrzebnych umiejętności ani nie zawiera instrukcji dotyczących nauczania pożądanych umiejętności. ABLLS-R nie jest znormalizowany; dlatego też osiągnięć dziecka w danym obszarze nie można porównywać z wynikami w grupie rówieśniczej.

Definicja

Jednostka kopiuje lub naśladuje działania modela . Jest rozważane jako niższa forma naśladowania, ponieważ naśladowca nie musi przetwarzać znaczenia działań. Imitacje na poziomie czynności mogą obejmować pojedyncze czynności (np. wysuwanie języka, stukanie w stół, skakanie zajączkiem) lub ciąg czynności. Naśladownictwo uznaje się za udane, gdy zachowanie lub zestaw zachowań powtarza się dokładnie tak, jak przedstawiono w modelu. Ten rodzaj naśladownictwa obserwuje się u noworodków ludzkich, a także u naczelnych innych niż ludzie, takich jak szympansy i małpy człekokształtne